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27 août 2010 5 27 /08 /août /2010 16:46

 

 

LUXATION DU GENOU

 

 

 

 

http://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/ememoires/005_2006_5_2_01x09.pdfhttp://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/ememoires/005_2006_5_2_01x09.pdfhttp://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/ememoires/005_2006_5_2_01x09.pdf




La luxation du genou
Correspondance : Pr. Gilbert Versier
service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bégin
69, avenue de Paris
94 160 Saint-Mandé
courriel : gilbert.versier@free.fr
Abstract
Knee dislocation
Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particularly when articular
rotational center takes a good place after correction of posterior
tibial translation. Functional outcome is satisfactory for patients
who have resigned themselves to give up high-demand sports.
Diagnosis of vascular trauma, and an appropriate reduction and
immobilization are essential. Surgical procedure must be performed
after testing under anaesthesia and angio-MRI.
Keywords : Knee / Knee dislocation / Bicruciate lesion
G. VERSIER*, PH. NEYRET**, F. RONGIÈRAS***,
C. BURES*, T. AIT SI SELMI**
* Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé (94)
** Centre Livet, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
*** Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
Forme anatomo-clinique des lésions bicroisées, la luxation
du genou se traduit par une perte de contact complète
entre les deux surfaces articulaires induite par l’énergie
cinétique du traumatisme source d’un important déplacement.
Elles sont rares, comme en témoigne le faible nombre
de publications sur ce sujet, orientées le plus souvent
sur les complications vasculo-nerveuses, apanage des
luxations [1, 2, 3]. Les lésions observées, l’évolution arthrogène
ou les résultats des traitements mis en oeuvre ne
sont jamais étudiés en détail, et aucun consensus thérapeutique
n’existe.
L’étude multicentrique que nous avons réalisée lors du
symposium de l’European Society of Sport traumatology,
Knee surgery and Arthroscopy (ESSKA) en 1998, bien
que critiquable sur le plan de la méthodologie, a permis
d’en colliger 273 cas sur 10 centres spécialisés, constituant
une base de données fondamentales. Celle-ci nous a
permis d’établir une nouvelle classification et d’en tirer
des applications thérapeutiques pratiques.
Fréquence
L’incidence des luxations du genou est faible, HOOVER
[4] l’estime entre 0,001% et 0,013%. Il semble néanmoins
que cette incidence soit sous estimée devant le
nombre de luxations spontanément réduites sur les lieux
de l’accident ou négligée en présence d’une urgence vitale
qui passe au premier plan.
Epidémiologie
L’âge de survenue intéresse le plus souvent la 4ème décade
et, dans toutes les séries, les patients ont une activité
intense ou un mode de vie actif.
Le sexe ratio est de 4 hommes pour 1 femme, prédominance
commune à toutes les séries.
L’étiologie dominante est représentée par les accidents de
la route (1 fois sur 2), en particulier les accidents de moto,
traumatismes violents à haute énergie, expliquant la
fréquence des lésions associées et la difficulté d’identifier
les mécanismes lésionnels avec précision [2].
Il faut insister sur la possibilité de lésion bicroisée pour
des mécanismes moins violents (13% pour KENDALL
[5], 5% pour DENNIS [6]), identiques à ceux des triades.
Les accidents de sport à basse énergie ne sont pas rares
[7]. Les accidents du travail (agriculteurs, bûcherons...)
génèrent des lésions cutanées plus importantes, secondaires
à des traumatismes appuyés ou parfois à des enroulements,
mais aussi des lésions vasculaires gravissimes
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
2
avec hémorragie extériorisée. La fréquence des complications
artérielles rencontrées à basse énergie atteint 4,5%
[8, 9].
Lésions ligamentaires
et classification
Les dénominations et classifications des lésions bicroisées
ne répondent à aucun consensus international et nous
proposons ci-dessous une nouvelle classification (figure
n°19) qui est le fruit de l’étude lésionnelle de cette série.
Les lésions bicroisées n’induisent pas toujours une luxation
et une luxation peut parfois s’observer avec la lésion
d’un seul ligament croisé [8, 9], ce qui reste à être démontré.
Les lésions ligamentaires périphériques sont inconstantes
et de nature variable (décollement capsulopériosté, ou
rupture transligamentaire, ou avulsion), et nous le verrons,
elles conditionnent les voies d’abord.
Le testing ligamentaire sous anesthésie et l’IRM performante
pour le diagnostic lésionnel des atteintes capsuloligamentaires
[10, 11, 12] et vasculaires lorsqu’elle est
couplée à l’angiographie, sont systématiques dans notre
pratique quotidienne, et permettent de classifier la luxation
à l’issue du bilan lésionnel.
Si les lésions du pivot central sont la règle, on observe
plusieurs types de lésions périphériques au potentiel de
cicatrisation lui aussi bien différent.
- Le bâillement correspond à une rupture ligamentaire
dont la cicatrisation en bonne place nécessite au moins la
conservation ou la restitution du centre instantané de rotation,
c'est à dire la correction de la translation tibiale postérieure
induite par la rupture du ligament croisé postérieur
(LCP).
- Le décollement (figure n° 20) traduit une désinsertion
capsulo-périostée de la métaphyse vers la diaphyse, en
respectant la continuité capsuloligamentaire. La cicatrisation,
après réduction, est de règle sans laxité frontale résiduelle,
mais pouvant fixer un tiroir postérieur non corrigé.
Ainsi on distingue :
les lésions bicroisées simples (anciennes pentades) associant
une atteinte bicroisée, et une atteinte par bâillement
d’un seul plan périphérique : bicroisée simple médiale en
cas de bâillement du plan médial (pentade interne), bicroisée
simple latérale en cas de bâillement du plan latéral
(pentade externe), bicroisée simple postérieure (figure
n°3) en cas de bâillement du plan postérieur (pentade
postérieure avec hyper extension).
les lésions bicroisées combinées où les lésions périphériques
comportent au moins une lésion par bâillement
- interne avec lésion externe par décollement (luxation
externe)
- externe avec lésion interne par décollement (luxation
interne)
- complexe (figure n°4) avec une lésion interne et externe
par bâillement associant une atteinte bicroisée avec une
atteinte des plans périphériques ligamentaires médial et
latéral (luxation rotatoire)
les lésions bicroisées pures (figures n°1 et n°2) où les
lésions périphériques internes et externes se font uniquement
par décollement, avec un excellent pronostic sur la
cicatrisation périphérique (luxations antérieures et postérieures)
Complications
Les complications sont l’apanage des bicroisées combinées
ou des bicroisées pures, mais peuvent aussi s’observer
dans les bicroisées simples, notamment les bicroisées
externes. Les deux principales complications, artérielles
et nerveuses, sont abondamment décrites dans la littérature
[1, 13, 14, 15, 16]. Elles sont redoutées et redoutables.
les complications artérielles font toute la gravité des luxations.
Fréquentes (11% à 88%), elles ont un taux d'amputation
très variable, fonction du délai de revascularisation
et des lésions associées (0% à 66%). La fréquence et la
gravité des lésions artérielles imposent leur recherche
face à toute lésion bicroisée par la clinique (signes de la
tétrade de Griffith voire hématome pulsatile de Bloom)
mais aussi systématiquement par l'artériographie (figure
n°15) car des lésions par flap intimal à pouls perçu peuvent
se révéler tardivement (10% à 30% d’atteinte poplitée
à pouls perçus) [5, 14, 15, 16]. L’angio-IRM (figure
n°14) permet le bilan lésionnel et l’exploration de l’axe
poplité. En cas d’ischémie avérée, l’artériographie doit
être envisagée sur table opératoire afin de diminuer les
pertes de temps.
Enfin, aucune étude, ni celle de l’ESSKA, n’apporte d’information
sur les complications thromboemboliques, tous
s’accordent à dire qu’il faut les dépister avant un traitement
chirurgical, et que leur fréquence est élevée.
Quand au traitement, il doit être confié si possible au chirurgien
vasculaire pour une réparation ou un pontage
dans des délais brefs, le taux d’amputation passant de
86% à 6% si le traitement est réalisé avant 6 heures [1].
Les complications nerveuses sont fréquentes (9% à 18%)
plus fréquentes (30%) au décours des lésions bicroisées
pures antérieures ou combinées internes. On retrouve
également 12% de lésions du nerf sciatique poplité externe
(SPE ou nerf péronier) lors de mécanisme de bicroisée
simple externe. Les lésions du SPE sont situées plus
souvent au niveau du condyle externe qu’au col du péroné
[17].
Les lésions nerveuses étant des lésions par étirement,
l’abstention thérapeutique initiale est de règle. En absence
de récupération, suivie cliniquement par le signe de
Tinel plutôt que par EMG selon SEDEL [18, 19], la
greffe s'impose ne coupant pas les ponts à un transfert
tendineux palliatif, qui pourra être réalisé sans greffe préalable
si la perte de substance nerveuse est supérieure à
20 cm. Cet auteur a revu 16 greffes, à 32 mois de recul,
pour une perte de substance moyenne de 13 cm, obtenant
37,5% seulement de bons résultats, en particulier pour
des pertes de substance inférieures à 6 cm.
Nous insisterons sur la fréquence de l’association vasculo-
nerveuse (41% des lésions nerveuses dans la série de
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
3
fig. 1. lésion bicroisée pure postérieur
fig. 2. lésion bicroisée pure antérieure fig. 3. lésion bicroisée simple postérieure
fig. 4. lésion bicroisée combinée rotatoire
fig. 5-6. fractures épiphysaires et diaphysaires tibiales associées
fig. 7. bicroisée exposée par enroulement
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
4
l’ESSKA), l’atteinte neurologique devant faire rechercher
une atteinte vasculaire infraclinique.
Les autres complications sont variées :
• les lésions osseuses sont fréquentes (15%) avec des
fractures ostéochondrales des condyles ou des plateaux
(figures n°5 et 6). Une forme particulière décrite par H.
Dejour doit être identifiée associant une fracture antérieure
du plateau tibial en hyperextension, ce qui va
permettre de limiter le déplacement, et l'ouverture postérieure
[20]: la bicroisée postérieure. Les fractures de
la tête du péroné ne sont pas rares (4 à 10%).
• les lésions de l'appareil extenseur sont également fréquentes
(10 à 21%) et peuvent intéresser le vaste interne
et l'aileron interne en cas de luxation, ou peuvent
interrompre la continuité du système extenseur
(fracture de la rotule (4%), rupture du tendon quadricipital
(1,5%), rupture du tendon rotulien (3,5%). Elles
imposent un traitement chirurgical.
• certaines lésions rares sont décrites dans la littérature
comme l’incarcération de parties molles à l’origine de
luxation irréductible (tendons de la patte d’oie, condyle
dans une boutonnière capsulaire) avec une invagination
ou plicature en regard de l’interligne [21, 22, 23, 24].
La luxation ouverte ou exposée (figure n°7) survient dans
des accidents à haute vélocité (accidents de la route) ou
dans les accidents agricoles. Elle nécessite une prise en
charge en urgence [25].
Conduite diagnostique
Genou luxé : Le diagnostic est évident (figure n°1), le
déplacement du tibia déterminant le sens de la luxation.
Ce n’est pas le cas le plus fréquent (seulement 17% des
luxations ont nécessité une réduction lors de l’admission
dans notre série de l’ESSKA). Outre l’appréciation de
l’état cutané, c’est le bilan vasculo-nerveux qui doit primer.
La réduction s’impose en urgence, sous anesthésie
ce qui permet de réaliser un testing qualitatif, complété
par des radiographies dynamiques et suivi d’une exploration
vasculaire soit par artériographie soit idéalement par
angio-IRM.
Le plus souvent (68% des cas dans notre série), le blessé
se présente avec un gros genou suspect de lésion bicroisée,
ce qui impose la recherche de lésions associées, en
particulier vasculaires, et de réaliser un examen en douceur
paradoxalement peu douloureux. La laxité constante
donne le genou de Polichinelle, avec une laxité antéropostérieure
évidente majeure, dont il est difficile de faire
la part de ce qui est antérieur et de ce qui est postérieur
lors du test de Lachman. La laxité périphérique est variable,
importante pour les lésions par bâillement, négligeable
pour les lésions par décollement habituellement identifiées
par une translation frontale en extension (externe
pour les décollements internes et interne pour les décollements
externes) sans bâillement.
Parfois, on ne peut distinguer cliniquement une lésion
bicroisée simple d’une lésion combinée (15% des cas
dans notre série). Il faut avoir recours au bilan radiographique
simple (déplacement, incarcération avec augmentation
de la hauteur de l’interligne, lésions osseuses),
dynamique (tiroir, bâillement, translation) sous anesthésie
(radiographies 8 à 13) et par l’IRM. L’évaluation de la
laxité doit rester qualitative.
L’exploration vasculaire est obligatoire, médico-légale,
du fait de la fréquence et de la gravité des lésions artérielles.
Les principes thérapeutiques
Le traitement semble toujours controversé entre attitude
conservatrice et geste chirurgical DEDMOND [26].
Quant au délai d’intervention, aucun consensus dans la
littérature n’en détermine le moment idéal bien que la
précocité permette la maîtrise de la correction.
a- Les objectifs seront de
• rétablir la congruence articulaire (traiter les fractures
ostéochondrales et les lésions de l’appareil extenseur)
• corriger la translation tibiale postérieure, garante de la
cicatrisation des formations périphériques en bonne position
(dans le cas contraire, leur cicatrisation en position
vicieuse va fixer le tiroir postérieur, expliquant l’échec
des ligamentoplasties secondaires)
• éviter les déplacements secondaires (d’où l’intérêt de
la réparation simultanée du ligament croisé postérieur
(LCP) et des formations périphériques, voire des 2 ligaments
croisés)
• récupérer une bonne mobilité
b- Le traitement conservateur ne trouve des indications
qu'en cas de lésions associées graves (polytraumatisme),
d'âge avancé du patient en absence de complications
(ouverture cutanée, fractures ostéochondrales, lésions
vasculaires) ou de compétences chirurgicales locales réduites.
Il utilisera le plâtre ou l’attelle en extension, sauf
dans les cas de mécanisme en hyperextension (luxation
antérieure) où l'immobilisation devra se faire en flexion
afin d'éviter le déplacement sous plâtre. L'immobilisation
idéale se fait au point « zéro », éventuellement fixé par
une ou deux broches tibio fémorales pendant 6 semaines
sans appui. Le fixateur externe est source de raideur résiduelle
(adhérence) mais il est préconisé en présence de
complications vasculo-nerveuses (radiographie n°16) ou
cutanées, ainsi que chez le polytraumatisé chez qui l’urgence
est ailleurs (abdominale, thoracique ...). Les résultats
sont très variables selon les séries, subjectivement
comparables à celui du traitement chirurgical mais anatomiquement
inférieur du fait d’une plus grande laxité résiduelle
[26, 27]
c- Le traitement chirurgical, lorsqu’il est envisagé,
n’est pas consensuel. Si les sutures ont montré leur inefficacité,
aucune autre technique n’est véritablement la panacée.
Certains préconisent le traitement simultané des
deux ligaments croisés, d’autres celui du LCP et des formations
périphériques. Aucune publication ne prône la
réparation première du ligament croisé antérieur (LCA)
mais certains l’utilisent (13% dans notre étude).
SHAPIRO [28] et HARNER reconstruisent simultanément
les deux ligaments croisés en utilisant des allogreffes,
avec des résultats satisfaisants, technique non appliquée
en France.
Toutes les séries de la littérature [26, 27] montrent que la
difficulté réside dans la correction durable de la translation
tibiale postérieure. Seule sa correction précoce
e-La luxation du genou
Correspondance : Pr. Gilbert Versier
service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bégin
69, avenue de Paris
94 160 Saint-Mandé
courriel : gilbert.versier@free.fr
Abstract
Knee dislocation
Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particularly when articular
rotational center takes a good place after correction of posterior
tibial translation. Functional outcome is satisfactory for patients
who have resigned themselves to give up high-demand sports.
Diagnosis of vascular trauma, and an appropriate reduction and
immobilization are essential. Surgical procedure must be performed
after testing under anaesthesia and angio-MRI.
Keywords : Knee / Knee dislocation / Bicruciate lesion
G. VERSIER*, PH. NEYRET**, F. RONGIÈRAS***,
C. BURES*, T. AIT SI SELMI**
* Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé (94)
** Centre Livet, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
*** Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
Forme anatomo-clinique des lésions bicroisées, la luxation
du genou se traduit par une perte de contact complète
entre les deux surfaces articulaires induite par l’énergie
cinétique du traumatisme source d’un important déplacement.
Elles sont rares, comme en témoigne le faible nombre
de publications sur ce sujet, orientées le plus souvent
sur les complications vasculo-nerveuses, apanage des
luxations [1, 2, 3]. Les lésions observées, l’évolution arthrogène
ou les résultats des traitements mis en oeuvre ne
sont jamais étudiés en détail, et aucun consensus thérapeutique
n’existe.
L’étude multicentrique que nous avons réalisée lors du
symposium de l’European Society of Sport traumatology,
Knee surgery and Arthroscopy (ESSKA) en 1998, bien
que critiquable sur le plan de la méthodologie, a permis
d’en colliger 273 cas sur 10 centres spécialisés, constituant
une base de données fondamentales. Celle-ci nous a
permis d’établir une nouvelle classification et d’en tirer
des applications thérapeutiques pratiques.
Fréquence
L’incidence des luxations du genou est faible, HOOVER
[4] l’estime entre 0,001% et 0,013%. Il semble néanmoins
que cette incidence soit sous estimée devant le
nombre de luxations spontanément réduites sur les lieux
de l’accident ou négligée en présence d’une urgence vitale
qui passe au premier plan.
Epidémiologie
L’âge de survenue intéresse le plus souvent la 4ème décade
et, dans toutes les séries, les patients ont une activité
intense ou un mode de vie actif.
Le sexe ratio est de 4 hommes pour 1 femme, prédominance
commune à toutes les séries.
L’étiologie dominante est représentée par les accidents de
la route (1 fois sur 2), en particulier les accidents de moto,
traumatismes violents à haute énergie, expliquant la
fréquence des lésions associées et la difficulté d’identifier
les mécanismes lésionnels avec précision [2].
Il faut insister sur la possibilité de lésion bicroisée pour
des mécanismes moins violents (13% pour KENDALL
[5], 5% pour DENNIS [6]), identiques à ceux des triades.
Les accidents de sport à basse énergie ne sont pas rares
[7]. Les accidents du travail (agriculteurs, bûcherons...)
génèrent des lésions cutanées plus importantes, secondaires
à des traumatismes appuyés ou parfois à des enroulements,
mais aussi des lésions vasculaires gravissimes
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
2
avec hémorragie extériorisée. La fréquence des complications
artérielles rencontrées à basse énergie atteint 4,5%
[8, 9].
Lésions ligamentaires
et classification
Les dénominations et classifications des lésions bicroisées
ne répondent à aucun consensus international et nous
proposons ci-dessous une nouvelle classification (figure
n°19) qui est le fruit de l’étude lésionnelle de cette série.
Les lésions bicroisées n’induisent pas toujours une luxation
et une luxation peut parfois s’observer avec la lésion
d’un seul ligament croisé [8, 9], ce qui reste à être démontré.
Les lésions ligamentaires périphériques sont inconstantes
et de nature variable (décollement capsulopériosté, ou
rupture transligamentaire, ou avulsion), et nous le verrons,
elles conditionnent les voies d’abord.
Le testing ligamentaire sous anesthésie et l’IRM performante
pour le diagnostic lésionnel des atteintes capsuloligamentaires
[10, 11, 12] et vasculaires lorsqu’elle est
couplée à l’angiographie, sont systématiques dans notre
pratique quotidienne, et permettent de classifier la luxation
à l’issue du bilan lésionnel.
Si les lésions du pivot central sont la règle, on observe
plusieurs types de lésions périphériques au potentiel de
cicatrisation lui aussi bien différent.
- Le bâillement correspond à une rupture ligamentaire
dont la cicatrisation en bonne place nécessite au moins la
conservation ou la restitution du centre instantané de rotation,
c'est à dire la correction de la translation tibiale postérieure
induite par la rupture du ligament croisé postérieur
(LCP).
- Le décollement (figure n° 20) traduit une désinsertion
capsulo-périostée de la métaphyse vers la diaphyse, en
respectant la continuité capsuloligamentaire. La cicatrisation,
après réduction, est de règle sans laxité frontale résiduelle,
mais pouvant fixer un tiroir postérieur non corrigé.
Ainsi on distingue :
les lésions bicroisées simples (anciennes pentades) associant
une atteinte bicroisée, et une atteinte par bâillement
d’un seul plan périphérique : bicroisée simple médiale en
cas de bâillement du plan médial (pentade interne), bicroisée
simple latérale en cas de bâillement du plan latéral
(pentade externe), bicroisée simple postérieure (figure
n°3) en cas de bâillement du plan postérieur (pentade
postérieure avec hyper extension).
les lésions bicroisées combinées où les lésions périphériques
comportent au moins une lésion par bâillement
- interne avec lésion externe par décollement (luxation
externe)
- externe avec lésion interne par décollement (luxation
interne)
- complexe (figure n°4) avec une lésion interne et externe
par bâillement associant une atteinte bicroisée avec une
atteinte des plans périphériques ligamentaires médial et
latéral (luxation rotatoire)
les lésions bicroisées pures (figures n°1 et n°2) où les
lésions périphériques internes et externes se font uniquement
par décollement, avec un excellent pronostic sur la
cicatrisation périphérique (luxations antérieures et postérieures)
Complications
Les complications sont l’apanage des bicroisées combinées
ou des bicroisées pures, mais peuvent aussi s’observer
dans les bicroisées simples, notamment les bicroisées
externes. Les deux principales complications, artérielles
et nerveuses, sont abondamment décrites dans la littérature
[1, 13, 14, 15, 16]. Elles sont redoutées et redoutables.
les complications artérielles font toute la gravité des luxations.
Fréquentes (11% à 88%), elles ont un taux d'amputation
très variable, fonction du délai de revascularisation
et des lésions associées (0% à 66%). La fréquence et la
gravité des lésions artérielles imposent leur recherche
face à toute lésion bicroisée par la clinique (signes de la
tétrade de Griffith voire hématome pulsatile de Bloom)
mais aussi systématiquement par l'artériographie (figure
n°15) car des lésions par flap intimal à pouls perçu peuvent
se révéler tardivement (10% à 30% d’atteinte poplitée
à pouls perçus) [5, 14, 15, 16]. L’angio-IRM (figure
n°14) permet le bilan lésionnel et l’exploration de l’axe
poplité. En cas d’ischémie avérée, l’artériographie doit
être envisagée sur table opératoire afin de diminuer les
pertes de temps.
Enfin, aucune étude, ni celle de l’ESSKA, n’apporte d’information
sur les complications thromboemboliques, tous
s’accordent à dire qu’il faut les dépister avant un traitement
chirurgical, et que leur fréquence est élevée.
Quand au traitement, il doit être confié si possible au chirurgien
vasculaire pour une réparation ou un pontage
dans des délais brefs, le taux d’amputation passant de
86% à 6% si le traitement est réalisé avant 6 heures [1].
Les complications nerveuses sont fréquentes (9% à 18%)
plus fréquentes (30%) au décours des lésions bicroisées
pures antérieures ou combinées internes. On retrouve
également 12% de lésions du nerf sciatique poplité externe
(SPE ou nerf péronier) lors de mécanisme de bicroisée
simple externe. Les lésions du SPE sont situées plus
souvent au niveau du condyle externe qu’au col du péroné
[17].
Les lésions nerveuses étant des lésions par étirement,
l’abstention thérapeutique initiale est de règle. En absence
de récupération, suivie cliniquement par le signe de
Tinel plutôt que par EMG selon SEDEL [18, 19], la
greffe s'impose ne coupant pas les ponts à un transfert
tendineux palliatif, qui pourra être réalisé sans greffe préalable
si la perte de substance nerveuse est supérieure à
20 cm. Cet auteur a revu 16 greffes, à 32 mois de recul,
pour une perte de substance moyenne de 13 cm, obtenant
37,5% seulement de bons résultats, en particulier pour
des pertes de substance inférieures à 6 cm.
Nous insisterons sur la fréquence de l’association vasculo-
nerveuse (41% des lésions nerveuses dans la série de
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
3
fig. 1. lésion bicroisée pure postérieur
fig. 2. lésion bicroisée pure antérieure fig. 3. lésion bicroisée simple postérieure
fig. 4. lésion bicroisée combinée rotatoire
fig. 5-6. fractures épiphysaires et diaphysaires tibiales associées
fig. 7. bicroisée exposée par enroulement
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
4
l’ESSKA), l’atteinte neurologique devant faire rechercher
une atteinte vasculaire infraclinique.
Les autres complications sont variées :
• les lésions osseuses sont fréquentes (15%) avec des
fractures ostéochondrales des condyles ou des plateaux
(figures n°5 et 6). Une forme particulière décrite par H.
Dejour doit être identifiée associant une fracture antérieure
du plateau tibial en hyperextension, ce qui va
permettre de limiter le déplacement, et l'ouverture postérieure
[20]: la bicroisée postérieure. Les fractures de
la tête du péroné ne sont pas rares (4 à 10%).
• les lésions de l'appareil extenseur sont également fréquentes
(10 à 21%) et peuvent intéresser le vaste interne
et l'aileron interne en cas de luxation, ou peuvent
interrompre la continuité du système extenseur
(fracture de la rotule (4%), rupture du tendon quadricipital
(1,5%), rupture du tendon rotulien (3,5%). Elles
imposent un traitement chirurgical.
• certaines lésions rares sont décrites dans la littérature
comme l’incarcération de parties molles à l’origine de
luxation irréductible (tendons de la patte d’oie, condyle
dans une boutonnière capsulaire) avec une invagination
ou plicature en regard de l’interligne [21, 22, 23, 24].
La luxation ouverte ou exposée (figure n°7) survient dans
des accidents à haute vélocité (accidents de la route) ou
dans les accidents agricoles. Elle nécessite une prise en
charge en urgence [25].
Conduite diagnostique
Genou luxé : Le diagnostic est évident (figure n°1), le
déplacement du tibia déterminant le sens de la luxation.
Ce n’est pas le cas le plus fréquent (seulement 17% des
luxations ont nécessité une réduction lors de l’admission
dans notre série de l’ESSKA). Outre l’appréciation de
l’état cutané, c’est le bilan vasculo-nerveux qui doit primer.
La réduction s’impose en urgence, sous anesthésie
ce qui permet de réaliser un testing qualitatif, complété
par des radiographies dynamiques et suivi d’une exploration
vasculaire soit par artériographie soit idéalement par
angio-IRM.
Le plus souvent (68% des cas dans notre série), le blessé
se présente avec un gros genou suspect de lésion bicroisée,
ce qui impose la recherche de lésions associées, en
particulier vasculaires, et de réaliser un examen en douceur
paradoxalement peu douloureux. La laxité constante
donne le genou de Polichinelle, avec une laxité antéropostérieure
évidente majeure, dont il est difficile de faire
la part de ce qui est antérieur et de ce qui est postérieur
lors du test de Lachman. La laxité périphérique est variable,
importante pour les lésions par bâillement, négligeable
pour les lésions par décollement habituellement identifiées
par une translation frontale en extension (externe
pour les décollements internes et interne pour les décollements
externes) sans bâillement.
Parfois, on ne peut distinguer cliniquement une lésion
bicroisée simple d’une lésion combinée (15% des cas
dans notre série). Il faut avoir recours au bilan radiographique
simple (déplacement, incarcération avec augmentation
de la hauteur de l’interligne, lésions osseuses),
dynamique (tiroir, bâillement, translation) sous anesthésie
(radiographies 8 à 13) et par l’IRM. L’évaluation de la
laxité doit rester qualitative.
L’exploration vasculaire est obligatoire, médico-légale,
du fait de la fréquence et de la gravité des lésions artérielles.
Les principes thérapeutiques
Le traitement semble toujours controversé entre attitude
conservatrice et geste chirurgical DEDMOND [26].
Quant au délai d’intervention, aucun consensus dans la
littérature n’en détermine le moment idéal bien que la
précocité permette la maîtrise de la correction.
a- Les objectifs seront de
• rétablir la congruence articulaire (traiter les fractures
ostéochondrales et les lésions de l’appareil extenseur)
• corriger la translation tibiale postérieure, garante de la
cicatrisation des formations périphériques en bonne position
(dans le cas contraire, leur cicatrisation en position
vicieuse va fixer le tiroir postérieur, expliquant l’échec
des ligamentoplasties secondaires)
• éviter les déplacements secondaires (d’où l’intérêt de
la réparation simultanée du ligament croisé postérieur
(LCP) et des formations périphériques, voire des 2 ligaments
croisés)
• récupérer une bonne mobilité
b- Le traitement conservateur ne trouve des indications
qu'en cas de lésions associées graves (polytraumatisme),
d'âge avancé du patient en absence de complications
(ouverture cutanée, fractures ostéochondrales, lésions
vasculaires) ou de compétences chirurgicales locales réduites.
Il utilisera le plâtre ou l’attelle en extension, sauf
dans les cas de mécanisme en hyperextension (luxation
antérieure) où l'immobilisation devra se faire en flexion
afin d'éviter le déplacement sous plâtre. L'immobilisation
idéale se fait au point « zéro », éventuellement fixé par
une ou deux broches tibio fémorales pendant 6 semaines
sans appui. Le fixateur externe est source de raideur résiduelle
(adhérence) mais il est préconisé en présence de
complications vasculo-nerveuses (radiographie n°16) ou
cutanées, ainsi que chez le polytraumatisé chez qui l’urgence
est ailleurs (abdominale, thoracique ...). Les résultats
sont très variables selon les séries, subjectivement
comparables à celui du traitement chirurgical mais anatomiquement
inférieur du fait d’une plus grande laxité résiduelle
[26, 27]
c- Le traitement chirurgical, lorsqu’il est envisagé,
n’est pas consensuel. Si les sutures ont montré leur inefficacité,
aucune autre technique n’est véritablement la panacée.
Certains préconisent le traitement simultané des
deux ligaments croisés, d’autres celui du LCP et des formations
périphériques. Aucune publication ne prône la
réparation première du ligament croisé antérieur (LCA)
mais certains l’utilisent (13% dans notre étude).
SHAPIRO [28] et HARNER reconstruisent simultanément
les deux ligaments croisés en utilisant des allogreffes,
avec des résultats satisfaisants, technique non appliquée
en France.
Toutes les séries de la littérature [26, 27] montrent que la
difficulté réside dans la correction durable de la translation
tibiale postérieure. Seule sa correction précoce
e-La luxation du genou
Correspondance : Pr. Gilbert Versier
service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bégin
69, avenue de Paris
94 160 Saint-Mandé
courriel : gilbert.versier@free.fr
Abstract
Knee dislocation
Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particularly when articular
rotational center takes a good place after correction of posterior
tibial translation. Functional outcome is satisfactory for patients
who have resigned themselves to give up high-demand sports.
Diagnosis of vascular trauma, and an appropriate reduction and
immobilization are essential. Surgical procedure must be performed
after testing under anaesthesia and angio-MRI.
Keywords : Knee / Knee dislocation / Bicruciate lesion
G. VERSIER*, PH. NEYRET**, F. RONGIÈRAS***,
C. BURES*, T. AIT SI SELMI**
* Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé (94)
** Centre Livet, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
*** Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
Forme anatomo-clinique des lésions bicroisées, la luxation
du genou se traduit par une perte de contact complète
entre les deux surfaces articulaires induite par l’énergie
cinétique du traumatisme source d’un important déplacement.
Elles sont rares, comme en témoigne le faible nombre
de publications sur ce sujet, orientées le plus souvent
sur les complications vasculo-nerveuses, apanage des
luxations [1, 2, 3]. Les lésions observées, l’évolution arthrogène
ou les résultats des traitements mis en oeuvre ne
sont jamais étudiés en détail, et aucun consensus thérapeutique
n’existe.
L’étude multicentrique que nous avons réalisée lors du
symposium de l’European Society of Sport traumatology,
Knee surgery and Arthroscopy (ESSKA) en 1998, bien
que critiquable sur le plan de la méthodologie, a permis
d’en colliger 273 cas sur 10 centres spécialisés, constituant
une base de données fondamentales. Celle-ci nous a
permis d’établir une nouvelle classification et d’en tirer
des applications thérapeutiques pratiques.
Fréquence
L’incidence des luxations du genou est faible, HOOVER
[4] l’estime entre 0,001% et 0,013%. Il semble néanmoins
que cette incidence soit sous estimée devant le
nombre de luxations spontanément réduites sur les lieux
de l’accident ou négligée en présence d’une urgence vitale
qui passe au premier plan.
Epidémiologie
L’âge de survenue intéresse le plus souvent la 4ème décade
et, dans toutes les séries, les patients ont une activité
intense ou un mode de vie actif.
Le sexe ratio est de 4 hommes pour 1 femme, prédominance
commune à toutes les séries.
L’étiologie dominante est représentée par les accidents de
la route (1 fois sur 2), en particulier les accidents de moto,
traumatismes violents à haute énergie, expliquant la
fréquence des lésions associées et la difficulté d’identifier
les mécanismes lésionnels avec précision [2].
Il faut insister sur la possibilité de lésion bicroisée pour
des mécanismes moins violents (13% pour KENDALL
[5], 5% pour DENNIS [6]), identiques à ceux des triades.
Les accidents de sport à basse énergie ne sont pas rares
[7]. Les accidents du travail (agriculteurs, bûcherons...)
génèrent des lésions cutanées plus importantes, secondaires
à des traumatismes appuyés ou parfois à des enroulements,
mais aussi des lésions vasculaires gravissimes
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
2
avec hémorragie extériorisée. La fréquence des complications
artérielles rencontrées à basse énergie atteint 4,5%
[8, 9].
Lésions ligamentaires
et classification
Les dénominations et classifications des lésions bicroisées
ne répondent à aucun consensus international et nous
proposons ci-dessous une nouvelle classification (figure
n°19) qui est le fruit de l’étude lésionnelle de cette série.
Les lésions bicroisées n’induisent pas toujours une luxation
et une luxation peut parfois s’observer avec la lésion
d’un seul ligament croisé [8, 9], ce qui reste à être démontré.
Les lésions ligamentaires périphériques sont inconstantes
et de nature variable (décollement capsulopériosté, ou
rupture transligamentaire, ou avulsion), et nous le verrons,
elles conditionnent les voies d’abord.
Le testing ligamentaire sous anesthésie et l’IRM performante
pour le diagnostic lésionnel des atteintes capsuloligamentaires
[10, 11, 12] et vasculaires lorsqu’elle est
couplée à l’angiographie, sont systématiques dans notre
pratique quotidienne, et permettent de classifier la luxation
à l’issue du bilan lésionnel.
Si les lésions du pivot central sont la règle, on observe
plusieurs types de lésions périphériques au potentiel de
cicatrisation lui aussi bien différent.
- Le bâillement correspond à une rupture ligamentaire
dont la cicatrisation en bonne place nécessite au moins la
conservation ou la restitution du centre instantané de rotation,
c'est à dire la correction de la translation tibiale postérieure
induite par la rupture du ligament croisé postérieur
(LCP).
- Le décollement (figure n° 20) traduit une désinsertion
capsulo-périostée de la métaphyse vers la diaphyse, en
respectant la continuité capsuloligamentaire. La cicatrisation,
après réduction, est de règle sans laxité frontale résiduelle,
mais pouvant fixer un tiroir postérieur non corrigé.
Ainsi on distingue :
les lésions bicroisées simples (anciennes pentades) associant
une atteinte bicroisée, et une atteinte par bâillement
d’un seul plan périphérique : bicroisée simple médiale en
cas de bâillement du plan médial (pentade interne), bicroisée
simple latérale en cas de bâillement du plan latéral
(pentade externe), bicroisée simple postérieure (figure
n°3) en cas de bâillement du plan postérieur (pentade
postérieure avec hyper extension).
les lésions bicroisées combinées où les lésions périphériques
comportent au moins une lésion par bâillement
- interne avec lésion externe par décollement (luxation
externe)
- externe avec lésion interne par décollement (luxation
interne)
- complexe (figure n°4) avec une lésion interne et externe
par bâillement associant une atteinte bicroisée avec une
atteinte des plans périphériques ligamentaires médial et
latéral (luxation rotatoire)
les lésions bicroisées pures (figures n°1 et n°2) où les
lésions périphériques internes et externes se font uniquement
par décollement, avec un excellent pronostic sur la
cicatrisation périphérique (luxations antérieures et postérieures)
Complications
Les complications sont l’apanage des bicroisées combinées
ou des bicroisées pures, mais peuvent aussi s’observer
dans les bicroisées simples, notamment les bicroisées
externes. Les deux principales complications, artérielles
et nerveuses, sont abondamment décrites dans la littérature
[1, 13, 14, 15, 16]. Elles sont redoutées et redoutables.
les complications artérielles font toute la gravité des luxations.
Fréquentes (11% à 88%), elles ont un taux d'amputation
très variable, fonction du délai de revascularisation
et des lésions associées (0% à 66%). La fréquence et la
gravité des lésions artérielles imposent leur recherche
face à toute lésion bicroisée par la clinique (signes de la
tétrade de Griffith voire hématome pulsatile de Bloom)
mais aussi systématiquement par l'artériographie (figure
n°15) car des lésions par flap intimal à pouls perçu peuvent
se révéler tardivement (10% à 30% d’atteinte poplitée
à pouls perçus) [5, 14, 15, 16]. L’angio-IRM (figure
n°14) permet le bilan lésionnel et l’exploration de l’axe
poplité. En cas d’ischémie avérée, l’artériographie doit
être envisagée sur table opératoire afin de diminuer les
pertes de temps.
Enfin, aucune étude, ni celle de l’ESSKA, n’apporte d’information
sur les complications thromboemboliques, tous
s’accordent à dire qu’il faut les dépister avant un traitement
chirurgical, et que leur fréquence est élevée.
Quand au traitement, il doit être confié si possible au chirurgien
vasculaire pour une réparation ou un pontage
dans des délais brefs, le taux d’amputation passant de
86% à 6% si le traitement est réalisé avant 6 heures [1].
Les complications nerveuses sont fréquentes (9% à 18%)
plus fréquentes (30%) au décours des lésions bicroisées
pures antérieures ou combinées internes. On retrouve
également 12% de lésions du nerf sciatique poplité externe
(SPE ou nerf péronier) lors de mécanisme de bicroisée
simple externe. Les lésions du SPE sont situées plus
souvent au niveau du condyle externe qu’au col du péroné
[17].
Les lésions nerveuses étant des lésions par étirement,
l’abstention thérapeutique initiale est de règle. En absence
de récupération, suivie cliniquement par le signe de
Tinel plutôt que par EMG selon SEDEL [18, 19], la
greffe s'impose ne coupant pas les ponts à un transfert
tendineux palliatif, qui pourra être réalisé sans greffe préalable
si la perte de substance nerveuse est supérieure à
20 cm. Cet auteur a revu 16 greffes, à 32 mois de recul,
pour une perte de substance moyenne de 13 cm, obtenant
37,5% seulement de bons résultats, en particulier pour
des pertes de substance inférieures à 6 cm.
Nous insisterons sur la fréquence de l’association vasculo-
nerveuse (41% des lésions nerveuses dans la série de
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
3
fig. 1. lésion bicroisée pure postérieur
fig. 2. lésion bicroisée pure antérieure fig. 3. lésion bicroisée simple postérieure
fig. 4. lésion bicroisée combinée rotatoire
fig. 5-6. fractures épiphysaires et diaphysaires tibiales associées
fig. 7. bicroisée exposée par enroulement
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 01-09
4
l’ESSKA), l’atteinte neurologique devant faire rechercher
une atteinte vasculaire infraclinique.
Les autres complications sont variées :
• les lésions osseuses sont fréquentes (15%) avec des
fractures ostéochondrales des condyles ou des plateaux
(figures n°5 et 6). Une forme particulière décrite par H.
Dejour doit être identifiée associant une fracture antérieure
du plateau tibial en hyperextension, ce qui va
permettre de limiter le déplacement, et l'ouverture postérieure
[20]: la bicroisée postérieure. Les fractures de
la tête du péroné ne sont pas rares (4 à 10%).
• les lésions de l'appareil extenseur sont également fréquentes
(10 à 21%) et peuvent intéresser le vaste interne
et l'aileron interne en cas de luxation, ou peuvent
interrompre la continuité du système extenseur
(fracture de la rotule (4%), rupture du tendon quadricipital
(1,5%), rupture du tendon rotulien (3,5%). Elles
imposent un traitement chirurgical.
• certaines lésions rares sont décrites dans la littérature
comme l’incarcération de parties molles à l’origine de
luxation irréductible (tendons de la patte d’oie, condyle
dans une boutonnière capsulaire) avec une invagination
ou plicature en regard de l’interligne [21, 22, 23, 24].
La luxation ouverte ou exposée (figure n°7) survient dans
des accidents à haute vélocité (accidents de la route) ou
dans les accidents agricoles. Elle nécessite une prise en
charge en urgence [25].
Conduite diagnostique
Genou luxé : Le diagnostic est évident (figure n°1), le
déplacement du tibia déterminant le sens de la luxation.
Ce n’est pas le cas le plus fréquent (seulement 17% des
luxations ont nécessité une réduction lors de l’admission
dans notre série de l’ESSKA). Outre l’appréciation de
l’état cutané, c’est le bilan vasculo-nerveux qui doit primer.
La réduction s’impose en urgence, sous anesthésie
ce qui permet de réaliser un testing qualitatif, complété
par des radiographies dynamiques et suivi d’une exploration
vasculaire soit par artériographie soit idéalement par
angio-IRM.
Le plus souvent (68% des cas dans notre série), le blessé
se présente avec un gros genou suspect de lésion bicroisée,
ce qui impose la recherche de lésions associées, en
particulier vasculaires, et de réaliser un examen en douceur
paradoxalement peu douloureux. La laxité constante
donne le genou de Polichinelle, avec une laxité antéropostérieure
évidente majeure, dont il est difficile de faire
la part de ce qui est antérieur et de ce qui est postérieur
lors du test de Lachman. La laxité périphérique est variable,
importante pour les lésions par bâillement, négligeable
pour les lésions par décollement habituellement identifiées
par une translation frontale en extension (externe
pour les décollements internes et interne pour les décollements
externes) sans bâillement.
Parfois, on ne peut distinguer cliniquement une lésion
bicroisée simple d’une lésion combinée (15% des cas
dans notre série). Il faut avoir recours au bilan radiographique
simple (déplacement, incarcération avec augmentation
de la hauteur de l’interligne, lésions osseuses),
dynamique (tiroir, bâillement, translation) sous anesthésie
(radiographies 8 à 13) et par l’IRM. L’évaluation de la
laxité doit rester qualitative.
L’exploration vasculaire est obligatoire, médico-légale,
du fait de la fréquence et de la gravité des lésions artérielles.
Les principes thérapeutiques
Le traitement semble toujours controversé entre attitude
conservatrice et geste chirurgical DEDMOND [26].
Quant au délai d’intervention, aucun consensus dans la
littérature n’en détermine le moment idéal bien que la
précocité permette la maîtrise de la correction.
a- Les objectifs seront de
• rétablir la congruence articulaire (traiter les fractures
ostéochondrales et les lésions de l’appareil extenseur)
• corriger la translation tibiale postérieure, garante de la
cicatrisation des formations périphériques en bonne position
(dans le cas contraire, leur cicatrisation en position
vicieuse va fixer le tiroir postérieur, expliquant l’échec
des ligamentoplasties secondaires)
• éviter les déplacements secondaires (d’où l’intérêt de
la réparation simultanée du ligament croisé postérieur
(LCP) et des formations périphériques, voire des 2 ligaments
croisés)
• récupérer une bonne mobilité
b- Le traitement conservateur ne trouve des indications
qu'en cas de lésions associées graves (polytraumatisme),
d'âge avancé du patient en absence de complications
(ouverture cutanée, fractures ostéochondrales, lésions
vasculaires) ou de compétences chirurgicales locales réduites.
Il utilisera le plâtre ou l’attelle en extension, sauf
dans les cas de mécanisme en hyperextension (luxation
antérieure) où l'immobilisation devra se faire en flexion
afin d'éviter le déplacement sous plâtre. L'immobilisation
idéale se fait au point « zéro », éventuellement fixé par
une ou deux broches tibio fémorales pendant 6 semaines
sans appui. Le fixateur externe est source de raideur résiduelle
(adhérence) mais il est préconisé en présence de
complications vasculo-nerveuses (radiographie n°16) ou
cutanées, ainsi que chez le polytraumatisé chez qui l’urgence
est ailleurs (abdominale, thoracique ...). Les résultats
sont très variables selon les séries, subjectivement
comparables à celui du traitement chirurgical mais anatomiquement
inférieur du fait d’une plus grande laxité résiduelle
[26, 27]
c- Le traitement chirurgical, lorsqu’il est envisagé,
n’est pas consensuel. Si les sutures ont montré leur inefficacité,
aucune autre technique n’est véritablement la panacée.
Certains préconisent le traitement simultané des
deux ligaments croisés, d’autres celui du LCP et des formations
périphériques. Aucune publication ne prône la
réparation première du ligament croisé antérieur (LCA)
mais certains l’utilisent (13% dans notre étude).
SHAPIRO [28] et HARNER reconstruisent simultanément
les deux ligaments croisés en utilisant des allogreffes,
avec des résultats satisfaisants, technique non appliquée
en France.
Toutes les séries de la littérature [26, 27] montrent que la
difficulté réside dans la correction durable de la translation
tibiale postérieure. Seule sa correction précoce
e-La luxation du genou
Correspondance : Pr. Gilbert Versier
service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bégin
69, avenue de Paris
94 160 Saint-Mandé
courriel : gilbert.versier@free.fr
Abstract
Knee dislocation
Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particu

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commentaires

combattre le ronflement 24/02/2015 00:24

Hey there! This post could not be written any better! Reading through this post reminds me of my good old room mate! He always kept talking about this. I will forward this page to him. Pretty sure he will have a good read. Thanks for sharing!

mauvaise haleine langue chargée 24/02/2015 00:24

Hmm is anyone else experiencing problems with the pictures on this blog loading? I'm trying to figure out if its a problem on my end or if it's the blog. Any responses would be greatly appreciated.