Epilepsie , convulsions , imagerie

 Epilepsie et convulsions

catherine ADAMSBAUM

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La convulsion est un symptôme correspondant à la contraction brusque et involontaire de la musculature striée. La crise épileptique est l'expression clinique d'une décharge électrique hypersynchrone qu'elle soit convulsive ou non. L'épilepsie est une maladie chronique, caractérisée par la récurrence de crises épileptiques.

2.1. L'épilepsie : scanner ou IRM ?
L'IRM est l'examen de choix dans le diagnostic étiologique d'une épilepsie, c’est à dire en dehors de l’urgence. Sa sensibilité, nettement supérieure à celle du scanner, est une donnée acquise puisque la dernière étude comparative retrouvée dans la littérature date de 1994. Dans notre expérience, comme dans la littérature, l’IRM est fortement recommandée dans des indications bien codifiées. La décision d’une IRM nécessite au préalable une consultation en milieu neurologique spécialisé, avec examen électroencéphalographique permettant de déterminer le type d'épilepsie en référence à la classification internationale, la topographie d'un foyer et une éventuelle étiologie.

- L'IRM n'est pas indiquée pour les épilepsies idiopathiques bénignes :

absence, grand mal, épilepsie myoclonique bénigne et épilepsie rolandique bénigne….

- L'IRM est indiquée dans tous les autres cas d'épilepsie chez l'enfant, particulièrement si l’épilepsie est partielle et/ou avec déficits neurologiques focaux ou pharmaco-résistante.

Il est essentiel de connaître les données cliniques et électriques pour orienter correctement l’IRM :

coupes frontales T1, T2 et FLAIR à la recherche d’une anomalie temporale telle que la sclérose hippocampique ; coupes orientées sur un foyer électrique à la recherche d’une malformation corticalesubtile...
L’injection de Gadolinium est reservée aux pathologies tumorales douteuses ou certaines.
Le scanner peut, là encore, être utilisé en complément pour la recherche de calcifications, en cas de doute diagnostique sur une sclérose tubéreuse de Bourneville, ou s’il existe une suspicion de cysticercose.

2.2. Convulsions occasionnelles, crises épileptiques et situation d'urgence
Aucune imagerie n'est indiquée en cas de :

- Convulsions fébriles simples, c'est à dire généralisées, brèves, survenues après 1an et avant 5ans, avec un pic dans la deuxième année de vie.

- Première crise d'épilepsie si l'examen neurologique est normal et s'il n'existe pas de contexte aigu particulier (en dehors d'une simple fièvre).

En revanche, dans notre pratique quotidienne, certaines situations aiguës nécessitent une imagerie cérébrale en urgence :

la littérature n’apporte pas de réponse claire quant au choix entre scanner et IRM dans ces situations d’urgence.

Néanmoins, il s'agit souvent d'un scanner du fait de l'accessibilité plus facile.

- Crises occasionnelles du nouveau né et du nourrisson, à la recherche de lésions anoxo ischémiques (perpartum ou near miss ou accident vasculaire), de lésions d'origine infectieuse (méningite souvent non fébrile chez le nouveau né).

- Crises occasionnelles avec signes neurologiques focaux ou hypertension intracrânienne.

- Contexte traumatique.

- Suspicion clinique d'encéphalite herpétique. L'examen de choix est ici une IRM.

- Apparition de signes neurologiques aigus dans un contexte d’épilepsie chronique :

 accident vasculaire cérébral dans le cadre d'une sclérose tubéreuse de Bourneville, par exemple.