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Lundi 28 novembre 2005 1 28 /11 /Nov /2005 13:44

cavernomes cérébraux multiple: cas IRM

 

description, TITLE   : Cavernomes cérébraux , IRM cérébrale , Cavernoma, Multiples Cavernoma.

 

http://www.radinfonet.com/imaging_update/quiz/case.cfm?caseID=15


 

NEUROLOGIES ++++

http://www.neurologies.net/pathologies/contenu/Neuro58Clinique.pdf

CAVERNOMES CÉRÉBRAUX

Histoire naturelle, facteurs aggravants

Les cavernomes cérébraux, anciennement appelés malformations vasculaires cryptiques, sont des

malformations vasculaires, de type capillaire, essentiellement localisées dans le système nerveux

central. Ils sont souvent associés à d’autres atteintes vasculaires et à des atteintes cutanées ou

rétiniennes. Lorsqu’ils sont symptomatiques, ils se manifestent par des hémorragies, des crises

convulsives et des céphalées. Pierre Labauge*, Alice Lebayon**

Les cavernomes cérébraux sont

définis par la présence de cavités

vasculaires, sans interposition

de tissu nerveux, entourées d’une

paroi endothéliale et d’un fin tissu

conjonctif. Ils sont dépourvus d’élastine,

de fibres musculaires et de membrane

basale. L’observation, au sein de

ces cavités, de thrombus d’âge variable

et de calcifications suggère le caractère

évolutif de ces lésions. Ces cavités sont

alimentées par des vaisseaux de petit

calibre, sans artères ni veines de drainage

visibles.

D’autres malformations vasculaires

coexistent fréquemment avec ces lésions,

* Service de Neurologie, CHU de Montpellier-Nîmes.

Hôpital Caremeau, Nîmes, et INSERM E 365, Faculté

de Médecine Lariboisière, Paris.

** Service de Neurologie, CHU de Montpellier-Nîmes.

Hôpital Caremeau, Nîmes

Figure 1 - Cavernome. a : IRM;

b: aspect histologique.

a b

Neurologies - Février 2004 - Vol. 7 60

CLINIQUE

hyposignal, entouré d’une couronne

d’hyposignal correspondant aux produits

de dégradation de l’hémoglobine

(dépôts d’hémosidérine). Cet aspect dit

aspect en “popcorn” ou “niche d’abeille”

est pratiquement spécifique des cavernomes.

Certaines métastases, notamment

d’origine rénale, ont pu cependant

présenter le même aspect

radiologique.

L’utilisation de plus en plus large de

l’IRM a permis de définir différents

aspects de lésions cavernomateuses

(Fig. 2). Une classification a été définie

par Zabramski et coll. en 1994 (3). Outre

le type 2 décrit précédemment, trois

autres types ont été individualisés :

• le type 1 correspond à un hypersignal

en séquences pondérées T1 et T2,

• le type 3 est visible sous la forme d’un

hyposignal en T1 et T2,

• le type 4 est une lésion isoT1 et isoT2

et visible uniquement en écho de gradient.

Certaines corrélations histologiques

ont pu être établies. Le type 1 correspond

à des hémorragies aiguës, le type2

à des hémorragies à différents stades

(aiguës, subaiguës, chroniques) et à

des calcifications. Par contre, les lésions

visibles sous la forme d’hyposignal en

T2 ou en écho de gradient ne correspondent

pas forcément à des cavernomes.

Elles peuvent correspondre à des

saignements anciens quelle qu’en soit

la cause, aux stigmates d’une hypertension

artérielle chronique, à des calcifications,

voire des séquelles traumatiques.

HISTOIRE NATURELLE

DES CAVERNOMES

Bien qu’il s’agisse d’une malformation

vasculaire, l’évolution des cavernomes

est caractérisée par des possibilités

d’évolution clinique et neuroradiologique.

Leur principale modalité évolutive est

caractérisée par les hémorragies, la survenue

de crises d’épilepsie. Cette partie

va être consacrée aux différentes

modalités évolutives de cette malformation

et les facteurs pronostiques connus.

Risque hémorragique

Le risque annuel de saignement par an

et par malade est estimé entre 0,8 % et

3,1 % (4, 5) et de 0,7 %/an/lésion (4).

Certains facteurs de risque ont été définis

:

• Age : < 20 ans.

• Sexe féminin : 4,2 %/an/malade pour

les femmes, versus 0,9 %/an/malade

pour les hommes (p = 0,04) (5).

• Taille de la lésion : > 1 cm de diamètre.

• ATCD d’hémorragies : le risque annuel

d’hémorragies est de 4,5%/an versus

0,6 %/an s’il n’y a pas d’antécédent

hémorragique (p = 0,028) (6).

• Localisation dans le tronc cérébral :

d’après Porter et coll. (7), sur 173patients

avec un suivi moyen de 46 mois, le taux

annuel d’hémorragies est de 0,4 %/an

en cas de lésion supratentorielle et de

3,8 %/an en cas de lésion infratentorielle

(p = 0,008).

• Rôle des hormones estroprogestatives

: aucune donnée n’est admise dans

la littérature. Gazzaz et coll. (8) ont rapporté

le cas d’une patiente qui a présenté

une hémorragie cliniquement symptomatique

à chaque modification d’une

contraception hormonale par voie orale.

Plusieurs auteurs ont également rapporté

des saignements au cours de grossesses,

sans que l’on ne puisse déterminer si

ces saignements étaient dus aux variations

Figure 2 - La classification IRM des cavernomes en quatre types, selon Zabramski

et coll. (3).

1 2

3 4

61 Neurologies - Février 2004 - Vol. 7

CLINIQUE

étude multicentrique française a été

initiée à partir de 1995, avec pour objectifs

de déterminer les caractéristiques

cliniques et radiologiques des formes familiales,

à partir d’une série homogène

de patients porteurs de cavernomes

familiaux (10).

Caractéristiques cliniques

La fréquence des formes familiales de

cavernomes est mal connue. Rigamonti

et coll. (12) l’ont estimée à 54 % de l’ensemble

des patients porteurs de cavernomes.

Cette valeur est probablement surestimée

en raison de biais possibles de cette

étude (série rétrospective, cas non consécutifs,

population hispanique originaire

du Nouveau-Mexique). Une prévalence comprise

entre 10 et 20 % de l’ensemble des

patients porteurs de cavernomes semble

plus vraisembable (Tournier-Lasserve,

données personnelles).

L’une des grandes caractéristiques des

formes familiales publiées dans la littérature

est la multiplicité des lésions.

En fonction de ces données, nous avons

étudié en IRM les apparentés de 22sujets

porteurs de cavernomes multiples et se

présentant de manière sporadique (c’està-

dire sans apparenté connu comme

affecté). Cette étude a permis de montrer

que les trois quart de ces patients appartenaient

en fait à une forme familiale méconnue

(13).

Certaines caractéristiques cliniques

des formes familiales ont pu être déterminées

: l’âge moyen de révélation des

sujets symptomatiques (33 ans; extrêmes:

5-74 ans) ; les manifestations révélatrices

(crises d’épilepsie - 45% des cas -,

généralisées et partielles), les hémorragies

cérébrales (41 %), les signes de

focalisation (11 %), les céphalées (3 %).

L’âge moyen de survenue des hémorragies

cérébrales est inférieur à celui des

autres signes cliniques (25 ans versus

38 ans, p < 0,001) (13). Ces données cliniques

sont cependant semblables à

celles des formes sporadiques.

Pronostic des formes familiales

Le pronostic des formes familiales est

mal connu. On estime que la majorité des

patients porteurs de cavernomes familiaux

(78%) vont présenter un seul événement

hémorragique symptomatique au cours

de leur vie. Le nombre moyen d’événements

hémorragiques symptomatiques

pour les autres patients varie de 2 à 4 épisodes

durant leur vie, l’intervalle moyen

séparant deux événements étant de

37 mois (extrêmes : 3-138 mois). Le

risque actuariel de récidive hémorragique

est de 30 % à 48 mois.

• Le suivi radiologique permet de

mettre en évidence des modifications

radiologiques des cavernomes, le plus

de la volémie sanguine ou bien à des modifications

hormonales. De ce fait, l’attitude

par rapport à une patiente porteuse de

cavernomes et qui désire une grossesse

n’est pas univoque et doit être adaptée

au cas par cas.

• Rôle des anticoagulants : ce sont des

facteurs de risque de saignement et ils

ne doivent être prescrits qu’en cas d’indication

absolue. Aucune donnée n’est

disponible sur le rôle aggravant des

antiagrégants. En tout état de cause, ils

doivent être évités.

Risque épileptique

Le risque de survenue de crises d’épilepsie

est de 1,51% à 2,4 %/an/malade

(5, 9). Il semble qu’un âge d’apparition

jeune, inférieur à 40 ans, soit un facteur

de risque d’épilepsie pharmacorésistante

(4). Le risque d’épilepsie pharmacorésistante

est multiplié par 5,6 par

rapport aux sujets âgés de plus de 40ans.

Handicap

Le risque de handicap est lié essentiellement

à la localisation du cavernomedans

le tronc cérébral. Il multiplie par 6 le risque

de handicap par rapport aux lésions

supratentorielles (10).

Lésions de novo (Fig. 3)

L’apparition de lésions de novo a été

observée essentiellement après un traitement

par radiothérapie. Pozzati et

coll. (11) ont rapporté cinq observations

caractérisées par l’apparition de nouvelles

lésions après un traitement par radiothérapie,

dont 4 ont eu une confirmation

histologique de cavernomes.

FORMES SPORADIQUES

ET FAMILIALES

Les formes familiales de cavernomes

ont été décrites pour la première fois en

1928 par Kufs et coll. Des observations

ponctuelles ont été par la suite rapportées

de manière sporadique et de façon

hétérogène ; seules les publications les

plus récentes ont utilisé l’IRM. Une

Figure 3 - Apparition d’une lésion de novo. a : IRM initiale (T2 en spin-écho) ;

b: IRM de suivi à 57 mois (T2 spin-écho).

a b

Neurologies - Février 2004 - Vol. 7 62

CLINIQUE

souvent sans traduction clinique. La

fréquence des remaniements hémorragiques

est de 2,5% par lésion par an,

les modifications de taille et de signal

de 1,1 % et 1,7 % par lésion et par an. Le

risque d’hémorragies radiologiques est

deux fois plus important que dans les

formes sporadiques. Ce risque est augmenté

dans les lésions du tronc cérébral

et dans les lésions de type 1; par contre

la taille initiale de la lésion, l’âge jeune

du sujet, le sexe féminin, ne semblent

pas représenter des facteurs pronostiques

en soi.

• Décrits pour la première fois par

Hayman et coll. (14), les lésions de

novo sont une des caractéristiques des

formes familiales. Leur prévalence est

estimée à 0,2 lésions par an et par

sujet. Il s’agit le plus souvent de lésions

cliniquement asymptomatiques, visibles

sous la forme d’un hyposignal en T2 (48%

des cas), classées type 3 dans la classification

de Zabramski et coll. (3).

Certains facteurs prédisposant au développement

de ces lésions ont été notés,

notamment la radiothérapie, le traitement

par gamma-knife. Leur signification

n’est cependant pas univoque ; il peut

s’agir de lésions initialement non

visibles et qui augmentent de taille, soit

par hémorragies, soit par prolifération

endothéliale, soit de véritables nouvelles

lésions. Ces caractéristiques des

formes familiales de cavernomes permettent

de confirmer le caractère dynamique

de cette malformation, dynamique

dans le temps, mais également

dans l’espace.

• Le pronostic au long cours est relativement

favorable avec, dans 80% des cas,

une autonomie conservée. Le pronostic

fonctionnel dépend essentiellement des

localisations dans le tronc cérébral,

comme c’est le cas dans les formes sporadiques.

Caractéristiques radiologiques

La principale caractéristique des formes

familiales de cavernomes est représentée

par la multiplicité des lésions. 83 % des

sujets ont plus de deux lésions, avec un

nombre moyen de 7 lésions par sujet

sur les séquences T2 (extrêmes: 1-51).

80% de ces lésions sont retrouvées à l’étage

supratentoriel. La répartition suivant le

type de signal met en évidence une prépondérance

des lésions visibles sous la

forme d’un hyposignal (70 %) (type 3),

23% ayant un signal mixte (type 2) et 7%

se présentant sous la forme d’un hypersignal

en T1 et T2 (type 1). Certains

sujets ont uniquement des lésions en

hypoT1 et T2 (type 3), sans aspect typique

(type 2) individualisé.

• L’étude en IRMdes sujets à risque (issus

d’un parent atteint) et cliniquement

asymptomatiques a permis de montrer

que la moitié d’entre eux était porteuse

de cavernomes silencieux. Le nombre

moyen de lésions chez ces sujets était en

T2 de 5 (extrêmes: 1-47), valeur semblable

à celle retrouvée chez les sujets symptomatiques

(13). Ces données permettent

de conclure que l’expressivité clinique

des formes familiales de cavernomes est

plus importante que dans les formes

sporadiques, sans que le caractère symptomatique

ou asymptomatique ne dépende

du nombre moyen de lésions. La répartition

des lésions entre l’étage supra et

infratentoriel est similaire à celle des

sujets symptomatiques. Les lésions de

type 1 sont moins fréquentes chez les sujets

asymptomatiques, les autres types de

lésions étant retrouvés dans les mêmes

proportions.

• L’étude des formes familiales a permis

par ailleurs d’évaluer la sensibilité de l’écho

de gradient dans la détection des lésions

infracliniques. Le nombre moyen de

lésions en T2 est de 5 par sujet, il est de

16 en écho de gradient (p < 0,001). Un

tiers des sujets porteurs de cavernome

unique en T2 s’est avéré en fait avoir

des lésions multiples en écho de gradient.

De plus, 5% des sujets ayant une

IRM normale en T2 ont en fait des lésions

en écho de gradient et passent ainsi du

statut sain au statut affecté. Le risque

d’erreur de porter un statut sain en T2

est donc de 5%, ce qui renforce la nécessité

d’étudier systématiquement les

apparentés des patients ayant des cavernomes

familiaux en écho de gradient.

Corrélation du nombre

de lésions et de l’âge

Bien qu’il s’agisse d’une malformation

vasculaire, les angiomes caverneux doivent

être considérés comme des lésions

évolutives. Le nombre de lésions est statistiquement

corrélé à l’âge des sujets avec

un nombre moyen de 5 lésions chez les

sujets de moins de 50 ans, et de 15 chez

les sujets de plus de 50 ans (p <0,0001).

Cette augmentation du nombre moyen

de lésions est surtout constatée chez les

sujets âgés de plus de 50 ans. Cette corrélation

avec l’âge est confirmée par la

constatation de l’apparition de nouvelles

lésions dans le temps (lésions de novo)

(15).

Kattapong et coll. (16) ont estimé que le

nombre moyen de lésions augmente

d’une lésion par décennie. Sur un suivi

rétrospectif de 40 sujets sur 3 ans, 28 %

d’entre eux vont présenter de nouvelles

lésions, essentiellement visibles sous la

forme d’hyposignal en T1 et T2, et le plus

souvent cliniquement asymptomatiques.

Certains facteurs prédisposants ont été

notés, comme un traitement par radiothérapie.

Autres localisations et

malformations associées

• D’autres types de malformations vasculaires

cérébrales sont associés aux

cavernomes cérébraux: télangectasies,

angiomes artérioveineux, angiomes veineux.

Ces derniers, actuellement regroupés

sous le terme d’anomalies de développement

veineux (DVA), sont le plus

souvent de découverte fortuite et sont rarement

symptomatiques. Leur potentiel évolutif

et hémorragique est particulièrement

faible.

• Les localisations extra-neurologiques

sont de plus en plus reconnues.

63 Neurologies - Février 2004 - Vol. 7

CLINIQUE

L’observation anatomo-clinique de Wood

en 1957 (17) est à ce titre remarquable,

avec mise en évidence chez un patient

porteur de cavernomes cérébraux multiples,

de localisations cardiaques, rénales,

surrénaliennes et cutanées. L’étude anatomopathologique

des localisations extraneurologiques

dans cette même observation

a permis de montrer qu’il s’agissait

de malformations de type capillaire,

aspect similaire à celui des cavernomes

cérébraux.

Les localisations les plus documentées

sont les localisations cutanées et rétiniennes.

• De multiples malformations cutanées

ont été décrites: nodules bleus, angiomes

plans, angiokératomes multiples éruptifs

d’évolution subaiguë. Une malformation

stéréotypée a été décrite dans

quatre familles françaises avec coségrégation

de cavernomes cérébraux et

cutanés. L’atteinte cutanée est extrêmement

homogène: il s’agit de lésions

congénitales, non évolutives, uniques,

situées le plus souvent sur la cuisse ou

le bras. Elles sont constituées d’un

angiome veineux sous-cutané, d’un

angiome plan cutané et d’une partie

superficielle hyperkératotique. L’étude

histologique met en évidence une dilatation

des capillaires, intéressant le

derme et l’hypoderme, associée à une

ortho et hyperkératose. Suivant les critères

de l’International Society for the

Study of Vascular Malformations, ils

ont été regroupés sous le terme d’angiome

capillaro-veineux hyperkératotique

(HCCVMs). A notre connaissance, cet

aspect n’a jamais été décrit de façon

isolée (18-20).

• L’atteinte rétinienne est encore plus

rare. Il s’agit de malformations vasculaires,

mises en évidence au fond d’oeil ou à l’angiographie

à la fluorescéine, de type

capillaire, unilatérales, en général asymptomatiques.

Leur observation chez un

sujet sans antécédent neurologique doit

faire réaliser une IRM cérébrale afin de

mettre en évidence des cavernomes

cérébraux asymptomatiques. De façon

plus récente, ont été décrits des hémangiomes

choroïdiens.

A l’issue de ces observations (21-23), il

semble certain que les cavernomes puissent

être localisés en dehors du système

nerveux central. Ils correspondent à des

malformations de type capillaire. L’absence

d’évolutivité de ces lésions extraneurologiques

les oppose cependant

aux cavernomes cérébraux.

ÉTUDE GÉNÉTIQUE

Génétique médicale

L’analyse des formes familiales de cavernomes

permet de mettre en évidence

une transmission de type autosomal

dominant (sex ratio 1/1; transmission

de type père-fils). La moitié des sujets transmetteurs

de la maladie et porteurs de

lésions est cliniquement asymptomatique.

Ces données permettent d’estimer

le caractère incomplet de la pénétrance

clinique, voisine de 50 %. Cette

estimation est largement supérieure à la

pénétrance estimée des formes sporadiques

(5,5 %), probablement en raison du caractère

multiple des cavernomes familiaux.

La pénétrance radiologique, reposant

sur l’IRM incluant des séquences pondérées

en écho de gradient, est très élevée,

mais probablement incomplète. Il

a en effet été observé des sauts de génération

en IRM chez des sujets transmetteurs

obligatoires.

L’âge auquel la pénétrance clinique et radiologique

est complète reste inconnu. L’analyse

des formes familiales permet de

montrer une très grande hétérogénéité

clinique et radiologique inter et intrafamiliale.

Il n’a pas été observé de véritable

anticipation clinique.

L’étude en IRM des apparentés de cas index,

porteurs de cavernomes multiples sans

forme familiale avérée, a permis de montrer

que 75% d’entre eux appartiennent

en fait à une forme familiale

méconnue. L’absence de mise en évidence

de cavernomes chez les apparentés de

patients porteurs de cavernomes multiples

peut être expliquée par une néomutation

survenue chez le cas index, une

pénétrance radiologique, incomplète,

voire par la survenue d’une mutation somatique

(donc non transmissible) chez le

cas index. Néanmoins, même chez ces

patients porteurs de cavernomes multiples

et restant sporadiques, l’évolutivité peut

être similaire à celle des formes familiales

avérées, avec apparition de lésions de novo

dans le temps.

Génétique moléculaire

La première localisation génétique (CCM1)

a été définie en 1995 sur le bras long du

chromosome 7 (7q11-q22), à partir d’une

grande famille d’origine hispanique,

dans un intervalle initial de positionnement

de 33 centimorgans (cM). L’analyse

ultérieure de 5 familles américaines d’origine

hispanique a permis de confirmer

cette localisation et de réduire l’intervalle

à 4 cM entre les marqueurs D7S2410

et D7S689. Toutes les familles américaines

d’origine hispanique ont la particularité

d’être liées au bras long du

chromosome 7 et de partager un haplotype

commun.

Cette observation d’effet fondateur est

expliquée par la notion d’un ancêtre

commun (mutation ancestrale). Fait

remarquable, cet haplotype commun

n’est pas partagé par les familles espagnoles

originaires d’Estremadure. Cette

localisation en 7q a été confirmée sur les

familles françaises. On estime que 65%

des familles françaises sont liées à CCM1.

Affection génétiquement hétérogène,

deux autres localisations ont été définies

sur le bras court du chromosome 7

(7p15-13) et le bras long du chromosome

3 (3q25.2-27) (24-26).

Le gène situé sur le bras long du chromosome

7 (CCM1) a été identifié en

1999. Différents types de mutations ont

été mises en évidence: mutations ponctuelles

(C-T, nt 1283; G-A nt 615; G-A, nt261),

délétions (1-84 paires de bases), insertions

de nucléotides. Ces mutations ont

Neurologies - Février 2004 - Vol. 7 64

CLINIQUE

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familles où il existait une coségrégation

de cavernomes cérébraux et de lésions

cutanées et rétiniennes (27).

Toutes ces mutations ont comme résultante

une troncation de la protéine, suggérant

une perte de fonction. La protéine

KRIT1 pour laquelle code CCM1

contient 529 acides aminés, avec un

domaine riche en ankyrines. Sa fonction

est inconnue chez l’homme. Elle interagit

chez l’animal avec la voie de signalisation

Rap1a, impliquée dans l’angiogenèse

des modèles animaux.

CCM2 vient d’être identifié par notre

équipe (MGC 4607) (17). CCM3 n’est

pour le moment pas identifié (28).

CONCLUSION

Les cavernomes sont des malformations

vasculaires cérébrales fréquentes qui

ont bénéficié de l’apport de l’IRM. Il

s’agit de lésions qui sont en évolution

constante, avec changement de taille,

de signal. Le risque annuel de saignement

est de 1%/an/malade dans les formes sporadiques

et de 6 %/an/malade dans les

formes familiales. Le handicap est essentiellement

lié à sa localisation dans le tronc

cérébral.

Entre 10 et 20 % d’entre eux appartiennent

à des formes familiales. L’étude de

l’histoire naturelle des formes familiales

a permis de mieux connaître l’évolution

de cette malformation. L’identification de

gènes (CCM1/Krit I et CCM2/MGC 4607)

permettra de connaître les mécanismes

biologiques à l’origine de cette pathologie.

 

Avec nos remerciements au Pr François

Chapon (CHU de Caen), pour

l’iconographie de la figure 1.

MOTS-CLÉS

CAVERNOMES CÉRÉBRAUX,

NEUROVASCULAIRE,

MALFORMATION CÉRÉBRALE

CAPILLAIRE,

GÉNÉTIQUE, COMPLICATIONS,

HÉMORRAGIE, ÉPILEPSIE,

ATTEINTES CUTANÉES,

ATTEINTES RÉTINIENNES,

 

 

 

 


 

CAVERNOMAS   ANGIOMAS

revue médicale suisse  .

cavernomes  

http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=20643


 

 

 

 

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Par SPINNEUR - Publié dans : CNS/SNC/BRAIN/CERVEAU.
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