Vendredi 29 septembre 2006 5 29 /09 /Sep /2006 13:46

dissections AORTE THORACIQUE

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Fig 4. Dissection de la totalité de l'aorte thoracique en tomodensitométrie : thrombose du faux-chenal au niveau de l'aorte ascendante et voile intimal avec faux-chenal circulant au niveau de l'aorte descendante*.
* Remerciements au Dr P Cluzel, service de radiologie de l'hopital Pitié-Salpêtrière.

L'angioscanographie, à l'instar de l'IRM, a l'avantage d'être une méthode strictement non invasive  (figure 5) . Elle présente l'inconvénient de ne fournir que des informations purement anatomiques, manquant de précision quant au caractère circulant du faux-chenal ou à l'existence d'une régurgitation valvulaire. Elle est par ailleurs peu performante sur l'étude des branches de l'aorte. Globalement la scanographie souffre d'une moindre sensibilité et spécificité que les autres méthodes diagnostiques. Il est surtout utilisé à défaut de disposer rapidement d'un autre examen plus performant.

Fig 5. Dissection de l'aorte descendante sur une coupe longitudinale en résonance magnétique nucléaire. Porte d'entrée (flèche) et faux-chenal (FC)*.
* Remerciements au Dr P Cluzel, service de radiologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière.

Fig 4. Dissection de la totalité de l'aorte thoracique en tomodensitométrie : thrombose du faux-chenal au niveau de l'aorte ascendante et voile intimal avec faux-chenal circulant au niveau de l'aorte descendante*.
* Remerciements au Dr P Cluzel, service de radiologie de l'hopital Pitié-Salpêtrière.

L'angioscanographie, à l'instar de l'IRM, a l'avantage d'être une méthode strictement non invasive  (figure 5) . Elle présente l'inconvénient de ne fournir que des informations purement anatomiques, manquant de précision quant au caractère circulant du faux-chenal ou à l'existence d'une régurgitation valvulaire. Elle est par ailleurs peu performante sur l'étude des branches de l'aorte. Globalement la scanographie souffre d'une moindre sensibilité et spécificité que les autres méthodes diagnostiques. Il est surtout utilisé à défaut de disposer rapidement d'un autre examen plus performant.

Fig 5. Dissection de l'aorte descendante sur une coupe longitudinale en résonance magnétique nucléaire. Porte d'entrée (flèche) et faux-chenal (FC)*.
* Remerciements au Dr P Cluzel, service de radiologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière.

 


 

L'IRM constitue une technique d'avenir, particulièrement fiable et complète pour le diagnostic de la dissection  (figure 5) . Elle permet de surcroît de réaliser le bilan d'extension de la DA et d'en détecter les complications y compris valvulaires. Elle présente l'inconvénient majeur de nécessiter un transport supplémentaire du patient, d'être longue à mettre en oeuvre et d'être peu adaptée aux situations d'urgence.

L'approche non invasive est actuellement en vogue, depuis l'étude d'Erbel et al  [7] montrant une efficacité supérieure de l'ETO (sensibilité 99 %, spécificité 98 %) par rapport à la scanographie (83 %, 100 %), mais également à l'angiographie (83 %, 100 %). Ces résultats on été confirmés par différentes études ultérieures  [8]   [9] et notamment celle de Niemaber et al  [10] qui comparait toutes les méthodes non invasives (ETT, ETO, scanographie, IRM)  (tableau I) . Les performances globales de l'ETO et de l'IRM sont très proches. L'IRM se révélant plus fiable pour l'étude de l'aorte ascendante et équivalente à l'ETO pour l'étude de l'aorte descendante. Ceci peut s'expliquer aisément. En effet, il existe une contiguïté parfaite entre l'aorte descendante et l'oesophage facilitant l'approche échographique, alors que l'examen de l'aorte ascendante est compliqué par l'interposition bronchique et trachéale. Cet inconvénient retentit plus sur la spécificité que sur la sensibilité ; en effet un certain nombre d'artefacts intraluminaux peuvent être interprétés comme des « flaps » intimaux. L'utilisation de sondes biplan ou omniplan semble avoir résolu ce problème, comme le démontre une étude récente  [11] . La détection des portes d'entrée semblent plus facile avec une IRM pour les mêmes raisons. Les performances des deux méthodes sont équivalentes dans la détection des thromboses et épanchement péricardique. L'ETO est toutefois plus intéressante pour le diagnostic des insuffisances valvulaires. L'impact positif de l'ETO semble déjà important, d'une part en diminuant le nombre des angiographies indues chez les patients simplement suspects de dissection  [12] , et d'autre part en permettant un diagnostic et une intervention plus rapides notamment dans les dissections de type A  [13]   [14] . Certains auteurs suggèrent que l'ETO peut constituer la seule méthode diagnostique, les autres méthodes étant réserver au cas où l'imagerie échographique se révélerait non optimale  [15] .

Tableau I. Détection et classification des dissections aiguës de l'aorte thoracique en fonction de la procédure diagnostique, d'après Niemaber et al ( NEJM 1993;328:1-8).

 

Sensibilité
(%)

Spécificité
(%)

Précision
(%)

Valeur
prédictive
positive (%)

Valeur
prédictive
négative (%)

Type A

 

 

 

 

 

ETT

78

87

84

71

90

ETO

96

86

90

82

97

Scanographie

83

100

95

100

93

IRM

100

99

99

97

100

Type B

 

 

 

 

 

ETT

10

100

80

100

80

ETO

100

96

97

88

100

Scanographie

96

89

91

80

98

IRM

96

100

99

100

99

Les complications liées à ces différentes procédures sont globalement peu fréquentes. On peut toutefois rappeler que la mortalité dans les premières 24 heures est proportionnelle au temps écoulé entre le début des symptômes et le traitement. La disponibilité et la durée de la procédure diagnostique devraient être des arguments déterminants dans le choix de la technique employée. De façon paradoxale, dans la série de Niemaber, aucun décès n'est survenu durant la réalisation de l'IRM ( n  = 105). Une orientation préférentielle des DA subaiguës-chroniques vers cette technique d'examen en est probablement l'explication. Dans cette même étude, un décès est survenu pendant la scanographie ( n  = 79) et trois durant l'angiographie ( n  = 64) et un au décours d'une ETO ( n  = 70).

TRAITEMENT

Médical

Le traitement médical durant la phase aiguë nécessite une hospitalisation en milieu de soins intensifs. Il repose principalement sur le monitorage de la pression artérielle après mise en place d'un cathéter radial. Ce monitorage permet de détecter et traiter rapidement toute élévation délétère de la pression artérielle. En cas d'asymétrie tensionnelle il sera placé du côté où la pression est la plus élevée.

Il est primordial de contrôler rapidement la douleur, responsable par elle-même d'une élévation des catécholamines circulantes et donc de la pression artérielle. Dans ce but on peut avoir recours à des injections de morphine IV, seule méthode d'analgésie rapidement efficace. L'analgésie doit être administrée de façon simultanée avec les médications hypotensives car il existe un véritable cercle vicieux entre la douleur et l'HTA comme peut en témoigner l'efficacité des anti-hypertenseurs sur les phénomènes douloureux.

Les bêtabloquants constituent l'essentiel du traitement médical. Ils doivent être administrés précocement, de préférence par voie parentérale (esmolol, aténolol, propranolol, labétalol). Les bêtabloquants permettent de diminuer l'énergie cinétique du flux sanguin ainsi que la contrainte pariétale aortique  [16] . La diminution du stress pariétal permet d'atténuer les phénomènes douloureux et de diminuer le risque de fissuration de la paroi externe. Ils doivent être administrés préalablement à tout vasodilatateur. Ces derniers sont en effet susceptibles d'augmenter - grâce à une diminution de la post-charge ventriculaire gauche - les vitesses circulatoires dans le faux-chenal et donc d'entraîner une aggravation des lésions  [17] . Le ralentissement de la fréquence cardiaque traduisant un blocage efficace est l'objectif à atteindre avant d'utiliser si besoin d'autres thérapeutiques anti-hypertensives. Les bêtabloquants semblent être également efficaces dans la prévention des DA. Ils semblent réduire l'augmentation du calibre aortique, la survenue d'une DA, ainsi que la mortalité chez les patients atteints d'une maladie de Marfan  [18] .

Toutes les classes d'antihypertenseurs peuvent répondre à la nécessité absolue d'un contrôle rigoureux de la pression artérielle, des antagonistes calciques injectables (nicardipine, vérapamil, diltiazem) au nitroprussiate de sodium qui reste très utilisé aux États-Unis. Le labétalol, qui associe des effets alpha et bêtabloquants avec une nette prédominance des effets bêtabloquants, paraît particulièrement bien adapté à cette situation : il est par ailleurs particulièrement maniable et présente une index thérapeutique large.

Chirurgical

Dissection de type A

Il existe à l'heure actuelle un consensus pour considérer toute dissection de type A comme relevant d'un traitement chirurgical  [19] . La survie à un an, en l'absence de traitement chirurgical, est inférieure à 10 %. Il consiste pour l'essentiel en un remplacement de l'aorte ascendante par une prothèse associée ou non à une valve mécanique (type Bental) et à l'utilisation de biocolles, afin de colmater le faux-chenal distal. La réimplantation des artères coronaires est généralement nécessaire lorsque la DA s'étend au sinus de Valsalva. Le remplacement de la crosse aortique et la réimplantation des troncs supra-aortiques peut s'imposer lorsque la porte d'entrée principale siège sur le segment horizontal de l'aorte. L'intervention est réalisée par sternotomie, sous simple circulation extracorporelle ou sous arrêt circulatoire en hypothermie profonde si les troncs supra-aortiques sont concernés par le geste chirurgical.

Dissection de type B

La nécessité d'un traitement est évidente en raison d'une mortalité spontanée très élevée : 40 % à 1 an en l'absence de tout traitement. Les choix thérapeutiques sont plus soumis à controverse. Le choix initial du traitement médical semble logique en raison d'une mortalité à un an quasi identique, Crawford et Svenson  [20] notent une survie à 1 an de 91 % après traitement médical et 93 % après chirurgie. Le choix entre ces différentes options se fera selon certains critères plus ou moins admis par tous. À la phase aiguë, la suspicion d'une fissuration ou l'existence d'une ischémie distale peut conduire à une intervention rapide. À plus long terme, la persistance d'un syndrome douloureux en dépit d'un traitement normotenseur bien conduit, une dilatation supérieure à 5 cm entraînant un risque élevé de rupture spontanée semblent être des arguments décisifs.

Hématome intramural (ou hématome disséquant)

L'évolutivité spontané de cette entité clinique qui, selon certains auteurs, devrait être distinguée des dissections vraies reste à l'heure actuelle mal connue. Les bases du traitement semblent toutefois globalement les mêmes  [21] . Le traitement chirurgical étant réservé aux atteintes de l'aorte ascendante, aux syndromes douloureux persistants et aux lésions évolutives. Le traitement médical repose sur un traitement antihypertenseur rigoureux.

Traitements endovasculaires

La fenestration endoluminale d'un faux-chenal est parfois envisagé afin de rétablir une perfusion dans un territoire ischémié, chez des patients considérés comme non opérables  [22] .

L'angioplastie endoluminale, afin de limiter le risque de rupture sur un anévrisme localisé ou en vue de traiter une porte d'entrée intimale, est actuellement proposée par certaines équipes  [23] . L'intérêt de cette technique reste encore mal évalué.

RÉFÉRENCES

1 Eagle KA, De Sanctis RW. Disease of the aorta. in heart disease. Braunwald E: WB Saunders, 1554-62

2 Robiscek R, Thubrikar MJ. Hemodynamic considerations regarding the mechanism and prevention of aortic dissection. Ann Thorac Surg 1994;58:1247-53

3 Schlatmann TJM, Becker AE. Pathogenesis of dissecting aneurysm of the aorta: comparative histologic study of of significance of medial changes. Am J Cardiol 1977;39:21-6

4 Pumphrey CW, Fay T, Weir I. Aortic dissection during pregnancy. Br Heart J 1983;55:106

5 Fann JI, Miller DG. Aortic dissection (review). Ann Vasc Surg 1995;9:311-23

6 Erbel R. Role of transesophageal echocardiography in dissection of the aorta and evaluation of degenerative disease. Cardiol Clin 1993;11:461-71

7 Erbel R, Daniel W, Visser C, Engberding R, Roelandt J, Rennolet H, and Eur Coop Study group for echocardiography. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989,1:457-60

8 Hashimoto S, Kumada T, Osakada G, Kubo S, Tokunaga S, Tamaki S et al. Assessment of transesophageal echocardiography in dissecting aortic aneurysm. JACC 1989;14:1253-62

9 Ballal RS, Nanda NC, Gatewood R, D'arcy B, Sandarshi DE, Holman WL et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in assessment of aortic dissection. Circulation 1991;84:1903-14

10 Niemaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Siglow V, Piepho A, Brockhoff et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. NEJM 1993;328:1-8

11 Evangelista A, Garcia del Castillo H, Gonzales-Alujas T, Dominguez Orronoz R, Salas A, Permanyer-Miranda G et al. Diagnosis of ascending aorta dissection by transesophageal echocardiography: utility of M-mode in recognizing artifacts. JACC 1996;27:102-7

12 Chan KL, Impact of transesophageal echocardiography on the treatment of patients with aortic dissection. Chest 1992;101:406-10

13 Adashi H, Omoto R, Matsumura M, Kimura S, Takamoto S, Yokote Y. Emergency surgical intervention of acute aortic dissection with the rapid diagnosis by transesophageal echocardiography. Circulation 1991;84(Suppl. III):1418

14 Erbel R, Oelert H, Meyer J, Puth M, Mohr-Katoly S, Hausmmann D et al. Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiopgraphy. Implications for prognosis and therapy. Circulation 1993;87:1604-14

15 Banning AP, Masani ND, Ikram S, Fraser AG, Hall RJC. Transesophageal echocardiography as the sole diagnostic investigation in patients with suspected thoracic aortic dissection. Br Heart J 1994;72:461-5

16 Prokop EK, Palmer RF, Wheat MWJr. Hydrodynamic forces in dissecting aneurysms: in vitro studies in a Tygon model and in dog aortas. Circ Res 1970;27:121-7

17 Beavan DW, Murphy EA, Dissecting aneurysm during methonium therapy: a report of nine cases treated for hypertension. BMJ 1956;1:77-80

18 Shores J, Berger KR, Murphy EA, Peyritz RE. Progression of aortic dilation and the benefit of long-term b-adrenergic blockade in the Marfan's syndrome. NEJM 1994;330:1335-41

19 Crawford ES. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA 1990;264:2537-41

20 Svenson LG, Crawford ES, Hess KR et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Circulation 1990;82 (Suppl. IV):24-38

21 Robbins RC, McManus RP, Mitchell RS, Latter RL, Moon MR, Olinger GN et al. Management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation 1993;88(Suppl. II):1-10

22 Walker PJ, Dake MD, Mitchell RS et al. The use of endovascular techniques for the treatment of of complications of aortic dissections. J Vasc Surg 1993;18:1042-51

23 Shimshack TM, Giorgi IV, Hartzler GO. Successfull percutaneous transluminal angioplasty of an obstructed abdominal

L'IRM constitue une technique d'avenir, particulièrement fiable et complète pour le diagnostic de la dissection  (figure 5) . Elle permet de surcroît de réaliser le bilan d'extension de la DA et d'en détecter les complications y compris valvulaires. Elle présente l'inconvénient majeur de nécessiter un transport supplémentaire du patient, d'être longue à mettre en oeuvre et d'être peu adaptée aux situations d'urgence.

L'approche non invasive est actuellement en vogue, depuis l'étude d'Erbel et al  [7] montrant une efficacité supérieure de l'ETO (sensibilité 99 %, spécificité 98 %) par rapport à la scanographie (83 %, 100 %), mais également à l'angiographie (83 %, 100 %). Ces résultats on été confirmés par différentes études ultérieures  [8]   [9] et notamment celle de Niemaber et al  [10] qui comparait toutes les méthodes non invasives (ETT, ETO, scanographie, IRM)  (tableau I) . Les performances globales de l'ETO et de l'IRM sont très proches. L'IRM se révélant plus fiable pour l'étude de l'aorte ascendante et équivalente à l'ETO pour l'étude de l'aorte descendante. Ceci peut s'expliquer aisément. En effet, il existe une contiguïté parfaite entre l'aorte descendante et l'oesophage facilitant l'approche échographique, alors que l'examen de l'aorte ascendante est compliqué par l'interposition bronchique et trachéale. Cet inconvénient retentit plus sur la spécificité que sur la sensibilité ; en effet un certain nombre d'artefacts intraluminaux peuvent être interprétés comme des « flaps » intimaux. L'utilisation de sondes biplan ou omniplan semble avoir résolu ce problème, comme le démontre une étude récente  [11] . La détection des portes d'entrée semblent plus facile avec une IRM pour les mêmes raisons. Les performances des deux méthodes sont équivalentes dans la détection des thromboses et épanchement péricardique. L'ETO est toutefois plus intéressante pour le diagnostic des insuffisances valvulaires. L'impact positif de l'ETO semble déjà important, d'une part en diminuant le nombre des angiographies indues chez les patients simplement suspects de dissection  [12] , et d'autre part en permettant un diagnostic et une intervention plus rapides notamment dans les dissections de type A  [13]   [14] . Certains auteurs suggèrent que l'ETO peut constituer la seule méthode diagnostique, les autres méthodes étant réserver au cas où l'imagerie échographique se révélerait non optimale  [15] .

Tableau I. Détection et classification des dissections aiguës de l'aorte thoracique en fonction de la procédure diagnostique, d'après Niemaber et al ( NEJM 1993;328:1-8).

 

Sensibilité
(%)

Spécificité
(%)

Précision
(%)

Valeur
prédictive
positive (%)

Valeur
prédictive
négative (%)

Type A

 

 

 

 

 

ETT

78

87

84

71

90

ETO

96

86

90

82

97

Scanographie

83

100

95

100

93

IRM

100

99

99

97

100

Type B

 

 

 

 

 

ETT

10

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80

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ETO

100

96

97

88

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Scanographie

96

89

91

80

98

IRM

96

100

99

100

99

Les complications liées à ces différentes procédures sont globalement peu fréquentes. On peut toutefois rappeler que la mortalité dans les premières 24 heures est proportionnelle au temps écoulé entre le début des symptômes et le traitement. La disponibilité et la durée de la procédure diagnostique devraient être des arguments déterminants dans le choix de la technique employée. De façon paradoxale, dans la série de Niemaber, aucun décès n'est survenu durant la réalisation de l'IRM ( n  = 105). Une orientation préférentielle des DA subaiguës-chroniques vers cette technique d'examen en est probablement l'explication. Dans cette même étude, un décès est survenu pendant la scanographie ( n  = 79) et trois durant l'angiographie ( n  = 64) et un au décours d'une ETO ( n  = 70).

TRAITEMENT

Médical

Le traitement médical durant la phase aiguë nécessite une hospitalisation en milieu de soins intensifs. Il repose principalement sur le monitorage de la pression artérielle après mise en place d'un cathéter radial. Ce monitorage permet de détecter et traiter rapidement toute élévation délétère de la pression artérielle. En cas d'asymétrie tensionnelle il sera placé du côté où la pression est la plus élevée.

Il est primordial de contrôler rapidement la douleur, responsable par elle-même d'une élévation des catécholamines circulantes et donc de la pression artérielle. Dans ce but on peut avoir recours à des injections de morphine IV, seule méthode d'analgésie rapidement efficace. L'analgésie doit être administrée de façon simultanée avec les médications hypotensives car il existe un véritable cercle vicieux entre la douleur et l'HTA comme peut en témoigner l'efficacité des anti-hypertenseurs sur les phénomènes douloureux.

Les bêtabloquants constituent l'essentiel du traitement médical. Ils doivent être administrés précocement, de préférence par voie parentérale (esmolol, aténolol, propranolol, labétalol). Les bêtabloquants permettent de diminuer l'énergie cinétique du flux sanguin ainsi que la contrainte pariétale aortique  [16] . La diminution du stress pariétal permet d'atténuer les phénomènes douloureux et de diminuer le risque de fissuration de la paroi externe. Ils doivent être administrés préalablement à tout vasodilatateur. Ces derniers sont en effet susceptibles d'augmenter - grâce à une diminution de la post-charge ventriculaire gauche - les vitesses circulatoires dans le faux-chenal et donc d'entraîner une aggravation des lésions  [17] . Le ralentissement de la fréquence cardiaque traduisant un blocage efficace est l'objectif à atteindre avant d'utiliser si besoin d'autres thérapeutiques anti-hypertensives. Les bêtabloquants semblent être également efficaces dans la prévention des DA. Ils semblent réduire l'augmentation du calibre aortique, la survenue d'une DA, ainsi que la mortalité chez les patients atteints d'une maladie de Marfan  [18] .

Toutes les classes d'antihypertenseurs peuvent répondre à la nécessité absolue d'un contrôle rigoureux de la pression artérielle, des antagonistes calciques injectables (nicardipine, vérapamil, diltiazem) au nitroprussiate de sodium qui reste très utilisé aux États-Unis. Le labétalol, qui associe des effets alpha et bêtabloquants avec une nette prédominance des effets bêtabloquants, paraît particulièrement bien adapté à cette situation : il est par ailleurs particulièrement maniable et présente une index thérapeutique large.

Chirurgical

Dissection de type A

Il existe à l'heure actuelle un consensus pour considérer toute dissection de type A comme relevant d'un traitement chirurgical  [19] . La survie à un an, en l'absence de traitement chirurgical, est inférieure à 10 %. Il consiste pour l'essentiel en un remplacement de l'aorte ascendante par une prothèse associée ou non à une valve mécanique (type Bental) et à l'utilisation de biocolles, afin de colmater le faux-chenal distal. La réimplantation des artères coronaires est généralement nécessaire lorsque la DA s'étend au sinus de Valsalva. Le remplacement de la crosse aortique et la réimplantation des troncs supra-aortiques peut s'imposer lorsque la porte d'entrée principale siège sur le segment horizontal de l'aorte. L'intervention est réalisée par sternotomie, sous simple circulation extracorporelle ou sous arrêt circulatoire en hypothermie profonde si les troncs supra-aortiques sont concernés par le geste chirurgical.

Dissection de type B

La nécessité d'un traitement est évidente en raison d'une mortalité spontanée très élevée : 40 % à 1 an en l'absence de tout traitement. Les choix thérapeutiques sont plus soumis à controverse. Le choix initial du traitement médical semble logique en raison d'une mortalité à un an quasi identique, Crawford et Svenson  [20] notent une survie à 1 an de 91 % après traitement médical et 93 % après chirurgie. Le choix entre ces différentes options se fera selon certains critères plus ou moins admis par tous. À la phase aiguë, la suspicion d'une fissuration ou l'existence d'une ischémie distale peut conduire à une intervention rapide. À plus long terme, la persistance d'un syndrome douloureux en dépit d'un traitement normotenseur bien conduit, une dilatation supérieure à 5 cm entraînant un risque élevé de rupture spontanée semblent être des arguments décisifs.

Hématome intramural (ou hématome disséquant)

L'évolutivité spontané de cette entité clinique qui, selon certains auteurs, devrait être distinguée des dissections vraies reste à l'heure actuelle mal connue. Les bases du traitement semblent toutefois globalement les mêmes  [21] . Le traitement chirurgical étant réservé aux atteintes de l'aorte ascendante, aux syndromes douloureux persistants et aux lésions évolutives. Le traitement médical repose sur un traitement antihypertenseur rigoureux.

Traitements endovasculaires

La fenestration endoluminale d'un faux-chenal est parfois envisagé afin de rétablir une perfusion dans un territoire ischémié, chez des patients considérés comme non opérables  [22] .

L'angioplastie endoluminale, afin de limiter le risque de rupture sur un anévrisme localisé ou en vue de traiter une porte d'entrée intimale, est actuellement proposée par certaines équipes  [23] . L'intérêt de cette technique reste encore mal évalué.


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Par SPINNEUR - Publié dans : COEUR -HEART THORAX - AORTA.
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Vendredi 29 septembre 2006 5 29 /09 /Sep /2006 13:43

 

 

Dissections aiguës de l'aorte thoracique

JP Goarin

Service d'anesthésie-réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris cedex 13

POINTS ESSENTIELS

· Les dissections aiguës de l'aorte thoracique constituent une urgence médicochirurgicale dont la mortalité et la morbidité restent élevées en dépit d'importants progrès dans le diagnostic et le traitement.

 

http://www.sfar.org/sfar_actu/ca97/html/ca97_031/97_31.htm

 

 

· Les procédures diagnostiques sont multiples et leur utilisation respective dépend essentiellement de leur disponibilité en urgence. Toutefois on s'oriente de plus en plus vers des techniques non invasives. Les méthodes les plus performantes semblent être l'échographie transoesophagienne et la résonance magnétique nucléaire (ETO pour formes aiguës et/ou IRM pour les formes subaiguës).

· Le bilan de la maladie doit comporter une classification anatomique précise avec localisation de la porte d'entrée intimale, une mesure du diamètre des différents segments de l'aorte thoracique, la recherche d'une thrombose, d'une insuffisance aortique et d'un épanchement péricardique.

· Le traitement médical doit être institué précocement et repose essentiellement sur les bêtabloquants.

· Les dissections de l'aorte ascendante relèvent essentiellement d'un traitement chirurgical.

Les dissections aiguës de l'aorte thoracique (DAA) constituent une urgence médicochirurgicale. La morbidité et la mortalité restent très élevées en dépit de progrès importants dans le diagnostic et le traitement. La prise en charge de ces patients comporte plusieurs étapes : diagnostic, mise en route du traitement médical, classification anatomique et bilan des complications, traitement chirurgical.

CLINIQUE

Définition et physiopathologie

La DAA résulte d'un processus dégénératif de la média (historiquement appelé médianécrose cystique) entraînant une altération du collagène et du tissu élastique  [1] . Elle se traduit par un clivage au sein de la média entre l'intima et l'adventice, créant, à partir d'une porte d'entrée intimale, un faux-chenal toujours initialement circulant. Il se développe transversalement et concerne généralement, au stade où il est diagnostiqué, plus de 50 % de la circonférence. Son extension longitudinale est fonction de la porte d'entrée (plus elle est proximale plus son développement sera rapide), de l'ancienneté des lésions et surtout de la pression artérielle. La progression se fait généralement dans un sens antérograde, plus exceptionnellement dans un sens rétrograde, à partir d'une porte d'entrée distale. L'évolution de ces dissections rétrogrades se fait plus volontiers sur un mode subaigu-chronique. La perfusion du faux-chenal se fait généralement en fin de systole, voire durant la diastole. Les vitesses circulatoires y sont généralement plus faibles que dans le vrai chenal, expliquant la tendance spontanée de certaines DA à la thrombose du faux-chenal. Plus la déchirure intimale est proximale et plus elle sera large, plus le flux circulatoire dans le faux-chenal sera précoce dans la systole, plus l'énergie cinétique sera importante et moindre sera la chance de la voir évoluer vers une thrombose spontanée. Il existe souvent plusieurs portes d'entrée ou de réentrée assurant une circulation sanguine plus ou moins libre à l'intérieur du faux-chenal.

Le faux-chenal peut sténoser où obstruer complètement le vrai chenal. Une ischémie dans tel ou tel territoire peut résulter soit d'une simple baisse du débit (organe ou membre exclusivement vascularisé par le faux-chenal), d'une obstruction plus ou moins complète d'une branche de l'aorte par le faux-chenal voire d'une thrombose.

Les segments d'aorte concernés par la dissection sont fréquemment l'objet d'une dilatation. À l'inverse, un anévrisme aortique peut être l'objet d'une dissection localisée et il peut être difficile de distinguer les deux entités cliniques. Certains auteurs distinguent deux types de DA en fonction du mécanisme initial du processus dégénératif. Un type dit « hypertensif » caractérisé par une hypertension sévère et une dilatation modérée et un type dit « Marfan » caractérisé par une dilatation majeure, associée à une hypertension modérée  [2] . Indépendamment du mécanisme initial, c'est une exagération de la contrainte pariétale, obéissant à la loi de Laplace qui est à l'origine de la dissection, que ce soit par augmentation du diamètre aortique ou par élévation de la pression intraluminale. Une élévation de la pression artérielle voit ses effets sur le stress pariétal fortement amplifiés en cas de dilatation préexistante. Les propriétés élastiques de la paroi aortique sont en grande partie liées à la teneur en fibres élastiques, à un moindre degré en collagène et de façon négligeable en fibres musculaires lisses. L'atteinte préférentielle de l'aorte thoracique, plus riche en fibres élastiques peut donc s'expliquer par une distensibilité plus grande.

L'extension de la dissection peut se faire à toutes les branches de l'aorte. Elle peut se faire également de façon rétrograde à l'anneau sigmoïdien ou aux troncs coronaires.

L'hématome disséquant se distingue d'une dissection thrombosée par l'absence de porte d'entrée intimale. L'hémorragie intrapariétale semble due à une rupture in situ des vasa-vasorum. L'hématome intramural peut donner lieu à une véritable dissection.

Étiologies

Hypertension artérielle

Les étiologies sont largement dominées par l'hypertension artérielle (HTA) présente dans plus de 75 % des cas. Elle constitue à la fois une cause et un facteur de gravité. Elle tend à aggraver les lésions anatomiques et augmente le risque de rupture complète. Elle constitue avec l'artériosclérose une association morbide particulièrement fréquente chez ce type de patients. C'est à partir d'une plaque d'athérome que se crée la porte d'entrée initiale. Notons que l'HTA, la dilatation de l'aorte et la dissection peuvent exister sans athérome aortique.

Connectivites

Le second groupe de patients est constitué par les maladies héréditaires du tissu conjonctif : maladies de Marfan ou d'Ehlers-Danlos. La dégénérescence de la média est caractérisée par une fragmentation des fibres élastiques, une accumulation de collagène ou parfois de tissu mucoïde. Notons que des lésions histologiques très proches de celles de la maladie de Marfan sont parfois trouvées dans la maladie hypertensive  [3] . La dilation aortique au cours de la maladie de Marfan prédomine largement sur l'aorte ascendante.

Malformations congénitales

La bicuspidie aortique, la coarctation et le syndrome de Turner sont fréquemment associés à une dissection aortique. La bicuspidie doit être recherchée systématiquement dans le bilan préopératoire, afin de prévoir un remplacement valvulaire associé à la prothèse aortique.

Grossesse et dissection aortique

Il existe une relation de nature inconnue entre la grossesse et la DA. La survenue de la dissection paraît plus fréquente que dans une population du même âge, avec un pic au cours du 3e trimestre  [4] . La moitié des DA survenant chez la femme jeune (moins de 40 ans) apparaît durant une grossesse. Chez la femme enceinte on ne trouve aucun processus dégénératif du tissu conjonctif dans la moitié des cas.

Causes iatrogènes

Tout cathétérisme aortique quelle qu'en soit la technique peut se compliquer d'une dissection. En chirurgie cardiaque ou vasculaire une dissection peut se développer en phase peropératoire, en amont d'un clampage.

Tableau clinique

La DA touche plus volontiers les hommes que les femmes et survient plus fréquemment après 60 ans. Les formes touchant les sujets jeunes sont fréquemment associées à des connectivités ou des malformations congénitales.

Dans sa forme typique la DA se manifeste par une violente douleur thoracique (ou abdominale), d'apparition brutale, à irradiations postérieures, associée à une HTA et à une asymétrie des pouls aux membres supérieurs. Ce dernier élément est inconstant et ne s'observe que dans moins de 40 % des dissections de l'aorte ascendante. La douleur est en revanche présente dans plus de 90 % des cas. Mais elle peut revêtir des tableaux cliniques très différents parfois trompeurs, comme un état de choc hypovolémique, une tamponnade (18 %), une ischémie aiguë de membre, une ischémie mésentérique, un accident neurologique tel qu'une hémiplégie (5 %) ou une paraplégie de survenue brutale. Un perte de connaissance initiale n'est pas exceptionnelle. Elle peut être en rapport avec un accident neurologique ou des manifestations vagales liées à la douleur. L'ischémie rénale associant douleur lombaire, hématurie et insuffisance rénale aiguë serait relativement fréquente (environ 5 %). La survenue d'un infarctus du myocarde est une éventualité qui peut compliquer plus encore le diagnostic. Une insuffisance cardiaque congestive peut résulter d'une insuffisance aortique aiguë (40-50 %) ou d'un processus chronique, comme au cours de la maladie de Marfan ou de la maladie annulo-ectasiante. Le degré de dilatation ventriculaire est un bon élément indicatif de l'ancienneté et de la gravité de l'insuffisance aortique.

Une dilatation anévrismale de l'aorte thoracique associée à la dissection peut entraîner des signes de compression médiastinale tels que Claude-Bernard-Horner, dysphonie, dyspnée laryngée, syndrome de compression cave supérieure, compression d'une artère pulmonaire.

La dissection peut évoluer vers la rupture complète et le décès du patient. La mortalité est élevée durant la phase aiguë avec environ 1 % de mortalité par heure de retard diagnostic par rapport au début des symptômes : 13 % en 12 h, 21 % en 24 h, 50 % en 48 h, 74 en 15 jours  [5] . Une simple fissuration peut entraîner un hémothorax, un épanchement péricardique voire une hémoptysie ou une hémorragie digestive. De rares cas de fistulisation dans une artère pulmonaire ou une oreillette ont été décrits.

DIAGNOSTIC

Classification

La classification la plus couramment employée est celle de De Bakey. Elle repose sur la localisation anatomique du faux-chenal  (figure 1) . Le type I englobe la totalité de l'aorte thoracique, le type II ne concerne que l'aorte ascendante et le type III uniquement l'aorte descendante. On peut, par ailleurs, distinguer les types IIIA ou IIIB selon que l'extension est sus ou sous-diaphragmatique.

Fig 1. Classification de De Bakey.


 

La classification de Dailly (ou Stanford), plus récente, est également plus simple, se réduisant à un type A lorsque l'aorte ascendante est concernée ou un type B lorsque l'aorte ascendante n'est pas concernée. Cette classification est plus utile pour le clinicien puisqu'elle correspond à deux entités bien distinctes associées à deux stratégies thérapeutiques également différentes. Les DA du type A touchent plus volontiers les sujets jeunes, atteints d'anomalies du tissu conjonctif, présentant une dilatation majeure de l'aorte ascendante et sont toutes chirurgicales. Les DA du type B sont plus volontiers posthypertensives et peuvent ne relever que d'un traitement médical.

Les dissections de type A sont les plus fréquentes, 65 % des portes d'entrée sont sus-sigmoïdiennes. En second lieu vient la localisation isthmique (20 %). Dix pour cent se situent sur la partie distale de l'aorte descendante et 5 % sur la crosse. Les dissections isolées de l'aorte abdominales sont extrêmement rares.

Techniques d'imagerie

Le diagnostic des DA est un des domaines ayant le plus bénéficié des avancées récentes de l'imagerie médicale, que ce soit l'angioscanner, l'échographie transoesophagienne (ETO) ou la résonance magnétique nucléaire (IRM). L'angiographie de contraste reste une méthode très utilisée bien que sa place en tant que méthode de référence soit à l'heure actuelle contestée. Ces différentes techniques présentent toutes des avantages et des inconvénients et doivent donc être utilisées de façon adaptée, en fonction de la présentation clinique du patient, du type de DA suspectée, de la demande chirurgicale ainsi que, bien entendu, des disponibilités pratiques des différents centres d'accueil.

L'angiographie reste historiquement la plus ancienne méthode diagnostique  (figure 2) . Son utilisation est actuellement contestée en raison d'une moindre sensibilité par rapport à l'ETO ou l'IRM : il existe des faux négatifs lorsque le faux-chenal ne peut être opacifié (thrombose). Elle présente par ailleurs le risque potentiel d'une aggravation des lésions en raison de l'injection sous pression de produit de contraste dans le faux-chenal. Elle nécessite bien entendu une injection de produit de contraste comportant un risque théorique d'aggravation d'une éventuelle insuffisance rénale. Elle garde tout son intérêt pour l'étude des principales branches de l'aorte (troncs supra-aortiques, artères digestives et iliaques).

Fig 2. Dissection de l'aorte ascendante en angiographie.

L'ETO permet de visualiser un voile intimal mobile, divisant la lumière aortique en vrai et faux-chenal  (figure 2) . Le Doppler couleur et pulsé permettent de distinguer aisément le vrai et faux-chenal, ainsi que la porte d'entrée intimale. On doit déterminer son caractère circulant ou non circulant et rechercher une thrombose partielle ou complète, afin d'établir une stratégie thérapeutique. L'ETO est également très performante pour le diagnostic des hémorragies intramurales ou hématomes disséquants  [6]  ( figure 3 et figure 4 ). Elle a l'avantage de faire un bilan complet des complications cardiaques éventuelles : épanchement péricardique, insuffisance aortique. Elle permet de déterminer avec précision le mécanisme de l'atteinte valvulaire : soit purement fonctionnelle en rapport avec une dilatation de l'anneau soit organique par dissection de l'anneau  (figure 4) ou capotage d'une valvule. Cette distinction est importante pour le choix de la technique chirurgicale (tube valvulé ou non valvulé). Dans les DA touchant la crosse aortique on peut étudier le rapport anatomique entre les ostia de la sous-clavière gauche et de la carotide primitive gauche avec le faux et vrai-chenal. Le tronc artériel brachiocéphalique n'est que rarement visible. Le bilan d'extension sous-diaphragmatique ou aux troncs supra-aortiques nécessite l'apport d'une autre technique diagnostique soit angiographique soit l'écho doppler vasculaire par voie transpariétale, si l'on tient à rester strictement non invasif. Toutefois celui-ci est loin d'être toujours indispensable à la mise en route du traitement chirurgical. Le principal avantage de l'ETO réside dans sa rapidité de mise en oeuvre et sa disponibilité au lit du malade. Elle nécessite la mise en route préalable du traitement médical ainsi qu'une sédation parfaitement adaptée, afin de ne pas aggraver les lésions préexistantes par des à-coups hypertensifs particulièrement délétères. La nécessité de réaliser une anesthésie locale du carrefour pharyngé impose de respecter un certain délai de jeûne. Le délai recommandé par différentes équipes est variable en fonction du degré de sédation habituellement pratiquée et doit être mis en balance avec la nécessité d'un diagnostic précoce.

Fig 3  (a). Dissection quasi circonférentielle de l'aorte descendante en échographie transoesophagienne : voile intimal mobile (flèche) en systole (gauche) et en diastole (droite).

 

Fig 3  (b). Extension à l'anneau sigmoïdien d'une dissection de l'aorte ascendante en échographie transoesophagienne.

 

 

 

 


 

 

Par SPINNEUR - Publié dans : COEUR -HEART THORAX - AORTA.
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Vendredi 29 septembre 2006 5 29 /09 /Sep /2006 13:33

 

 IRM

INTERACTION ANTENNE  ECRAN


 

SCREEN COIL INTERACTION  MR IMAGING


 

French Document  

 

http://www.bretagne.ens-cachan.fr/math/people/patrice.boissoles/Cours/mag2005.pdf#search=%22anneaux%20IRM%20%22

 Image:Moldau-vitus.jpg

VLATVA River , Prague, Cz

The Castle above the River

MOLDAU in PRAG ,Europa

--

 

 http://irmresonance.over-blog.com

 

 

 

Par SPINNEUR - Publié dans : BASES PHYSIQUES/PHYSICS. TECHNIQUE TECHNICS
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Vendredi 29 septembre 2006 5 29 /09 /Sep /2006 13:29

 

 

  • A 5 y/o boy presents with recent history of increased headaches and gait difficulty.
    • A 5 y/o boy presents with recent history of increased headaches and gait difficulty.
    • PMH: Dextrocardia, situs inversus, asthma, GERD (s/p fundoplication), obesity, sleep apnea.
      He has had two prior episodes of apnea which required ICU admission and felt to be related to his asthma.
    • Medications: asthma inhalers
    • PE
      • Obese
      • Bilateral papilledema, right lateral nystagmus, nasal voice, dysarthric speech
      • Motor 5/5 bilaterally with mild increased lower extremity tone
      • DTR 3+ throughout
      • Sensory exam: normal
      • Right intention tremor

    Imaging – MRI Head and Neck
    [Click image to view larger picture.]

    Click image to view larger picture.  Click image to view larger picture.

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    1. What is the most likely diagnosis for this lesion?
     
    2. What is the next best step in management?
     
    3. Any additional or further imaging required?
     
    4. What is the most appropriate surgical plan?
    5. Which intraoperative monitoring tools would you utilize during surgery?
     


    6. Please add any suggestions or comments regarding this case:
    Based on neuroimaging, the lesion appears to be a medulloblastoma (midline location. Although, closer examination of the axial MRI with contrast is suggestive of a left mural nodule). As the patient is symptomatic from hydrocephalus, I would place a ventriculostomy drain. I would obtain an MRI of the neuroaxis, to be followed by surgery. However, I would take precautions to ensure that excessive drainage of CSF does not result in upward herniation. The intaop pathology, is indicative of pilocytic cerebellar astrocytoma (eosinophilic granular bodies, Rosenthal fibers). The child will only require resection of the tumor (no radiation or chemotherapy). The prognosis is certainly much better than medulloblastoma.
    pilocytic astrocytoma
    the imaging features would best fit a cervico medullary brain stem glioma or possibly a cervico medullary haemangioblastoma. As initial management I would consider an endoscopic third ventriculostomy and possibly vascular imaging prior to resection/debulking.
    The intraop. pathology photomicrographs is consistent with a pilocytic astrocytoma. The presence of Rosenthal fibers, microcysts and oligodendroglia indicate that, this is a Winston type A cerebellar pilocytic astrocytoma. Therefore, with regards to prognosis, such cerebellar astrocytomas have a 94% 10-year survival.
    this is an interesting case. looking at radiology i was thinking this to be an ependymoma but i think it is most likely going to be pilocytic astrocytoma, as also indicated by the perop.histology slide showing rosenthal fibres(although rosenthal fibres are not pathognomonic of pilocytic astrocytomas). maximal surgical resection is indicated .on axial cuts it looks like infiltrating the stem and hence total removal is not likely to be possible.I will also put an EVD asap or do 3rd ventriculostomy in view of his signs of raised ICP as mentioned. Khalid Saeed , Manchester,UK
    antenatal/ natal and post natal history? any history of c/c steroid intake with prior h/o asthma.
    This is a patient with a cervicomedullary lesion that is causing rasied intracranial pressure due to obstruction of the CSF pathway. Placement of the ventricular catheter is to reduce ICP -- but this should be done under steroid coverage and a followup open surgical procedure to effect maximum tumour removal.
    clear cell ependymoma?


    Intraoperative pathology showed:
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    • A 5 y/o boy presents with recent history of increased headaches and gait difficulty.

     

     

     
    1. What is the most likely diagnosis for this lesion?
     
     
    2. What is the next best step in management?
     
     
    3. Any additional or further imaging required?
     
     
    4. What is the most appropriate surgical plan?
     
    5. Which intraoperative monitoring tools would you utilize during surgery?
     
     

     

     

     

     

     

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Par SPINNEUR - Publié dans : CNS/SNC/BRAIN/CERVEAU.
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Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 18:35

 Intertarsal Articulations
 
(Articulationes Intertarseæ; Articulations of the Tarsus)


 

Talocalcaneal Articulation (articulatio talocalcanea; articulation of the calcaneus and astragalus; calcaneo-astragaloid articulation).—The articulations between the calcaneus and talus are two in number—anterior and posterior. Of these, the anterior forms part of the talocalcaneonavicular joint, and will be described with that articulation. The posterior or talocalcaneal articulation is formed between the posterior calcaneal facet on the inferior surface of the talus, and the posterior facet on the superior surface of the calcaneus. It is an arthrodial joint, and the two bones are connected by an articular capsule and by anterior, posterior, lateral, medial, and interosseous talocalcaneal ligaments.

 

   1
 

The Articular Capsule (capsula articularis).—The articular capsule envelops the joint, and consists for the most part of the short fibers, which are split up into distinct slips; between these there is only a weak fibrous investment.

 

   2
 

The Anterior Talocalcaneal Ligament (ligamentum talocalcaneum anterius; anterior calcaneo-astragaloid ligament) (Figs. 356, 359).—The anterior talocalcaneal ligament extends from the front and lateral surface of the neck of the talus to the superior surface of the calcaneus. It forms the posterior boundary of the talocalcaneonavicular joint, and is sometimes described as the anterior interosseous ligament.

   3
 

The Posterior Talocalcaneal Ligament (ligamentum talocalcaneum posterius; posterior calcaneo-astragaloid ligament) (Fig. 354).—The posterior talocalcaneal ligament connects the lateral tubercle of the talus with the upper and medial part of the calcaneus; it is a short band, and its fibers radiate from their narrow attachment to the talus.

 

   4
 

The Lateral Talocalcaneal Ligament (ligamentum talocalcaneum laterale; external calcaneo-astragaloid ligament) (Figs. 356, 359).—The lateral talocalcaneal ligament is a short, strong fasciculus, passing from the lateral surface of the talus, immediately beneath its fibular facet to the lateral surface of the calcaneus. It is placed in front of, but on a deeper plane than, the calcaneofibular ligament, with the fibers of which it is parallel.

 

   5
 

The Medial Talocalcaneal Ligament (ligamentum talocalcaneum mediale; internal calcaneo-astragaloid ligament).—The medial talocalcaneal ligament connects the medial tubercle of the back of the talus with the back of the sustentaculum tali. Its fibers blend with those of the plantar calcaneonavicular ligament (Fig. 354).

 

   6


FIG. 357– Coronal section through right talocrural and talocalcaneal joints. (See enlarged image)
 
 
The Interosseous Talocalcaneal Ligament (ligamentum talocalcaneum interosseum) (Figs. 357, 359).—The interosseous talocalcaneal ligament forms the chief bond of union between the bones. It is, in fact, a portion of the united capsules of the talocalcaneonavicular and the talocalcaneal joints, and consists of two partially united layers of fibers, one belonging to the former and the other to the latter joint. It is attached, above, to the groove between the articular facets of the under surface of the talus; below, to a corresponding depression on the upper surface of the calcaneus. It is very thick and strong, being at least 2.5 cm. in breadth from side to side, and serves to bind the calcaneus and talus firmly together.    7
 
Synovial Membrane (Fig. 360).—The synovial membrane lines the capsule of the joint, and is distinct from the other synovial membranes of the tarsus.    8
 
Movements.—The movements permitted between the talus and calcaneus are limited to gliding of the one bone on the other backward and forward and from side to side.    9
 
Talocalcaneonavicular Articulation (articulatio talocalcaneonavicularis).—This articulation is an arthrodial joint: the rounded head of the talus being received into the concavity formed by the posterior surface of the navicular, the anterior articular surface of the calcaneus, and the upper surface of the planter calcaneonavicular ligament. There are two ligaments in this joint: the articular capsule and the dorsal talonavicular.    10
 
The Articular Capsule (capsula articularis).—The articular capsule is imperfectly developed except posteriorly, where it is considerably thickened and forms, with a part of the capsule of the talocalcaneal joint, the strong interosseous ligament which fills in the canal formed by the opposing grooves on the calcaneus and talus, as above mentioned.    11
 
The Dorsal Talonavicular Ligament (ligamentum talonaviculare dorsale; superior astragalonavicular ligament) (Fig. 354).—This ligament is a broad, thin band, which connects the neck of the talus to the dorsal surface of the navicular bone; it is covered by the Extensor tendons. The plantar calcaneonavicular supplies the place of a plantar ligament for this joint.    12
 

Synovial Membrane.—The synovial membrane lines all parts of the capsule of the joint.

 

   13
 

Movements.—This articulation permits of a considerable range of gliding movements, and some rotation; its feeble construction allows occasionally of dislocation of the other bones of the tarsus from the talus.

 

   14
 

Calcaneocuboid Articulation (articulatio calcaneocuboidea; articulation of the calcaneus with the cuboid).—The ligaments connecting the calcaneus with the cuboid are five in number, viz., the articular capsule, the dorsal calcaneocuboid, part of the bifurcated, the long plantar, and the plantar calcaneocuboid.

 

   15
 

The Articular Capsule (capsula articularis).—The articular capsule is an imperfectly developed investment, containing certain strengthened bands, which form the other ligaments of the joint.

 

   16
 

The Dorsal Calcaneocuboid Ligament (ligamentum calcaneocuboideum dorsale; superior calcaneocuboid ligament) (Fig. 355).—The dorsal calcaneocuboid ligament is a thin but broad fasciculus, which passes between the contiguous surfaces of the calcaneus and cuboid, on the dorsal surface of the joint.

 

   17
 

The Bifurcated Ligament (ligamentum bifurcatum; internal calcaneocuboid; interosseous ligament) (Fig. 355, 359).—The bifurcated ligament is a strong band, attached behind to the deep hollow on the upper surface of the calcaneus and dividing in front in a Y-shaped manner into a calcaneocuboid and a calcaneonavicular part. The calcaneocuboid part is fixed to the medial side of the cuboid and forms one of the principal bonds between the first and second rows of the tarsal bones. The calcaneonavicular part is attached to the lateral side of the navicular.

 

   18
 

The Long Plantar Ligament (ligamentum plantare longum; long calcaneocuboid ligament; superficial long plantar ligament) (Fig. 358).—The long plantar ligament is the longest of all the ligaments of the tarsus: it is attached behind to the plantar surface of the calcaneus in front of the tuberosity, and in front to the tuberosity on the plantar surface of the cuboid bone, the more superficial fibers being continued forward to the bases of the second, third, and fourth metatarsal bones. This ligament converts the groove on the plantar surface of the cuboid into a canal for the tendon of the Peronæus longus.

 

   19
 

The Plantar Calcaneocuboid Ligament (ligamentum calcaneocuboideum plantare; short calcaneocuboid ligament; short plantar ligament) (Fig. 358).—The plantar calcaneocuboid ligament lies nearer to the bones than the preceding, from which it is separated by a little areolar tissue. It is a short but wide band of great strength, and extends from the tubercle and the depression in front of it, on the forepart of the plantar surface of the calcaneus, to the plantar surface of the cuboid behind the peroneal groove.

 

   20
 

Synovial Membrane.—The synovial membrane lines the inner surface of the capsule and is distinct from that of the other tarsal articulations (Fig. 360).

 

   21
 
Movements.—The movements permitted between the calcaneus and cuboid are limited to slight gliding movements of the bones upon each other.    22
  The transverse tarsal joint is formed by the articulation of the calcaneus with the cuboid, and the articulation of the talus with the navicular. The movement which takes place in this joint is more extensive than that in the other tarsal joints, and consists of a sort of rotation by means of which the foot may be slightly flexed or extended, the sole being at the same time carried medially (inverted) or laterally (everted).    23
 
The Ligaments Connecting the Calcaneus and Navicular.—Though the calcaneus and navicular do not directly articulate, they are connected by two ligaments: the calcaneonavicular part of the bifurcated, and the plantar calcaneonavicular.    24
  The calcaneonavicular part of the bifurcated ligament is described on page 354.    25


FIG. 358– Ligaments of the sole of the foot, with the tendons of the Peronæus longus, Tibialis posterior and Tibialis anterior muscles. (Quain.) (See enlarged image)
 
 

The Plantar Calcaneonavicular Ligament (ligamentum calcaneonaviculare plantare; inferior or internal calcaneonavicular ligament; calcaneonavicular ligament)

 (Figs. 354, 358).—The plantar calcaneonavicular ligament is a broad and thick band of fibers, which connects the anterior margin of the sustentaculum tali of the calcaneus to the plantar surface of the navicular. This ligament not only serves to connect the calcaneus and navicular, but supports the head of the talus, forming part of the articular cavity in which it is received. The dorsal surface of the ligament presents a fibrocartilaginous facet, lined by the synovial membrane, and upon this a portion of the head of the talus rests. Its plantar surface is supported by the tendon of the Tibialis posterior; its medial border is blended with the forepart of the deltoid ligament of the ankle-joint.

 

   26


FIG. 359– Talocalcaneal and talocalcaneonavicular articulations exposed from above by removing the talus. (See enlarged image)
 

  The plantar calcaneonavicular ligament, by supporting the head of the talus, is principally concerned in maintaining the arch of the foot. When it yields, the head of the talus is pressed downward, medialward, and forward by the weight of the body, and the foot becomes flattened, expanded, and turned lateralward, and exhibits the condition known as flat-foot.

 This ligament contains a considerable amount of elastic fibers, so as to give elasticity to the arch and spring to the foot; hence it is sometimes called the “spring” ligament.

 It is supported, on its plantar surface, by the tendon of the Tibialis posterior, which spreads out at its insertion into a number of fasciculi, to be attached to most of the tarsal and metatarsal bones. This prevents undue stretching of the ligament, and is a protection against the occurrence of flat-foot; hence muscular weakness is, in most cases, the primary cause of the deformity.

   27
 

Cuneonavicular Articulation (articulatio cuneonavicularis; articulation of the navicular with the cuneiform bones).

—The navicular is connected to the three cuneiform bones by dorsal and plantar ligaments.

   28
 

The Dorsal Ligaments (ligamenta navicularicuneiformia dorsalia).

The dorsal ligaments are three small bundles, one attached to each of the cuneiform bones. The bundle connecting the navicular with the first cuneiform is continuous around the medial side of the articulation with the plantar ligament which unites these two bones (Figs. 354, 355).

   29
 
The Plantar Ligaments (ligamenta navicularicuneiformia plantaria).—The plantar ligaments have a similar arrangement to the dorsal, and are strengthened by slips from the tendon of the Tibialis posterior (Fig. 358).    30
 

 

 

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Movements.—The movements permitted between the navicular and cuboid bones are limited to a slight gliding upon each other.

 

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Par SPINNEUR - Publié dans : CHEVILLE . ANKLE .PIED FOOT .
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Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 18:31
Par SPINNEUR - Publié dans : fMRI BRAIN , IRM FONCTIONNELLE CEREBRALE
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Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 18:24

 

 

 Pineal Mass GERMINOMA, MRI

An 18 year old previously healthy right handed male presented with a one month history of double vision. He was seen by ophthalmology and scheduled for a head CT (figure 1).

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Figure 1

On exam, the patient was afebrile with normal vital signs. He was alert and oriented to person, place and time. Speech was fluent. Comprehension and higher integrative functions were normal. Pupils were 5 mm bilaterally and minimally reactive to light. Extraocular motions were grossly intact. Cranial nereve 5, 7-12 were all intact. Strength was 5/5 in upper and lower extremities, no drift was present. Reflexes were normal and toes were down going bilaterally.

The patient was admitted to the hospital and an MRI was obtained. (Figures 2-5) Serum AFP and
b-hCG were normal.

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Figure 2

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Figure 3

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Figure 4

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Figure 5

 
1. What in your opinion is the appropriate next step in the management of this patient’s tumor?
 
2. What in your opinion is the appropriate next step in the management of this patient’s hydrocephalus?
 
3. If you were to offer surgery for both would you do it at the same session, or stage the procedures (e.g. shunt first and stereotactic biopsy on another day)?
 
4. If you were to perform an open biopsy / resection what approach would you utilize?
 
5. Please add any suggestions or comments regarding this case:
If the tumor revealed to be germinoma, it will be better to do radiotherapy and avoid open surgery.
I would also sample CSF for tumor marker analysis / cytology as part of the endoscopic procedures.
If pt has h/aches, symptoms of hydrocephalus then in answer to #2, I would proceed with Bx and 3rd Ventric, and if not technically feasible, shunt at the same time.
 
The patient underwent an endoscopic third ventriculostomy and biopsy uneventfully. Pathologic diagnosis was germinoma. The patient was referred for chemotherapy with cisplatin and etoposide as well as radiotherapy.
 
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Classification des tumeurs de la région pinéale et leur traitement
 
     
     
 
 
     
 
Neurologie [17-370-A-10]
 
 
 
 

F. Fauchon a, * , A. Jouvet b, C. Alapetite c, M. Fevre-Montange d
a Service de radiothérapie, centre de haute énergie, 10, boulevard Pasteur, 06100 Nice, France 
b Service de neuropathologie, hôpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France 
c Institut Curie, 26, rue d'Ulm, 75248 Paris cedex 05, France 
d Inserm U 433, faculté de médecine RTH Laennec, rue G.-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France 

*Auteur correspondant.



 
Résumé

Les tumeurs de la région pinéale sont rares, touchant l'enfant et l'adulte, et correspondent à de nombreuses entités différentes. Le diagnostic de localisation avec les techniques modernes d'imagerie est relativement aisé. En revanche, le diagnostic de nature est plus difficile et repose sur une expertise anatomopathologique, à l'intérieur de chaque entité. Elles comprennent essentiellement trois groupes histologiques : 25 à 30 % sont des tumeurs du parenchyme pinéal (TPP) (pinéalocytome, pinéaloblastome et TPP de différenciation intermédiaire selon l'Organisation mondiale de la santé) avec une proposition de nouvelle classification en quatre grades histologiques ; 25 % sont des tumeurs gliales parmi lesquelles des tumeurs papillaires de la région pinéale récemment individualisées ; 30 % sont des tumeurs germinales (dysgerminomes et autres tumeurs germinales sécrétantes ou non). Le traitement de chaque variété est différent. Celui des tumeurs germinales pures repose sur la chimiothérapie et l'irradiation du système ventriculaire, avec un taux de guérison de plus de 90 %. Dans les tumeurs germinales mixtes, sécrétantes ou non, le traitement associe la chimiothérapie (carboplatine, VP16 et ifosfamide), une chirurgie éventuelle du reliquat et l'irradiation focalisée. Le traitement des autres entités repose avant tout sur la chirurgie, permettant d'obtenir un fragment significatif de la tumeur et son exérèse complète dans de nombreux cas. La chirurgie permet la guérison dans les lésions bénignes que sont les kystes, le pinéalocytome et les autres processus expansifs bénins de la région. Elle doit être complétée par une irradiation dans les formes malignes de TPP avec un pronostic plus réservé, voire une chimiothérapie dans le pinéaloblastome. La surveillance à long terme s'impose dans tous les cas, tant pour le suivi neurocognitif que pour détecter une récidive précoce (tumeurs germinales) ou tardive (TPP).

 
Abstract
Classification des tumeurs de la région pinéale et leur traitement
 
     
     
 
 
     
 
Neurologie [17-370-A-10]
 
 
 
 

F. Fauchon a, * , A. Jouvet b, C. Alapetite c, M. Fevre-Montange d
a Service de radiothérapie, centre de haute énergie, 10, boulevard Pasteur, 06100 Nice, France 
b Service de neuropathologie, hôpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France 
c Institut Curie, 26, rue d'Ulm, 75248 Paris cedex 05, France 
d Inserm U 433, faculté de médecine RTH Laennec, rue G.-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France 

*Auteur correspondant.



 
Résumé

Les tumeurs de la région pinéale sont rares, touchant l'enfant et l'adulte, et correspondent à de nombreuses entités différentes. Le diagnostic de localisation avec les techniques modernes d'imagerie est relativement aisé. En revanche, le diagnostic de nature est plus difficile et repose sur une expertise anatomopathologique, à l'intérieur de chaque entité. Elles comprennent essentiellement trois groupes histologiques : 25 à 30 % sont des tumeurs du parenchyme pinéal (TPP) (pinéalocytome, pinéaloblastome et TPP de différenciation intermédiaire selon l'Organisation mondiale de la santé) avec une proposition de nouvelle classification en quatre grades histologiques ; 25 % sont des tumeurs gliales parmi lesquelles des tumeurs papillaires de la région pinéale récemment individualisées ; 30 % sont des tumeurs germinales (dysgerminomes et autres tumeurs germinales sécrétantes ou non). Le traitement de chaque variété est différent. Celui des tumeurs germinales pures repose sur la chimiothérapie et l'irradiation du système ventriculaire, avec un taux de guérison de plus de 90 %. Dans les tumeurs germinales mixtes, sécrétantes ou non, le traitement associe la chimiothérapie (carboplatine, VP16 et ifosfamide), une chirurgie éventuelle du reliquat et l'irradiation focalisée. Le traitement des autres entités repose avant tout sur la chirurgie, permettant d'obtenir un fragment significatif de la tumeur et son exérèse complète dans de nombreux cas. La chirurgie permet la guérison dans les lésions bénignes que sont les kystes, le pinéalocytome et les autres processus expansifs bénins de la région. Elle doit être complétée par une irradiation dans les formes malignes de TPP avec un pronostic plus réservé, voire une chimiothérapie dans le pinéaloblastome. La surveillance à long terme s'impose dans tous les cas, tant pour le suivi neurocognitif que pour détecter une récidive précoce (tumeurs germinales) ou tardive (TPP).

 
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Par SPINNEUR - Publié dans : CNS/SNC/BRAIN/CERVEAU.
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Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 17:31

 

 

November/December 2005: Sacral Mass .

Osteoblastoma

MRI .

 

The following case is courtesy of Drs. G. Hiremath and E. Benzel of the Cleveland Clinic Department of Neurosurgery and the Cleveland Clinic Spine Institute.

History & Physical: The patient is a 21 year old white female with a two year history of low back pain, treated conservatively with non-steroidal anti-inflammatory drugs. She was involved in a low speed motor vehicle accident a few months prior to presentation. She suffered no apparent trauma either to her head or spine, but began to complain of worsening low back pain. In addition, she began having pain in bilateral buttocks down to her knees. On physical exam, she had 5/5 strength in bilateral lower extremities. Her sensation was intact to light touch and pinprick; she had no bowel or bladder difficulties. She underwent repeat evaluation, and imaging with CT and MRI of her lumbar spine, and was noted to have a sacral mass. (Fig 1 and 2)

Click image to view larger picture.
Figure 1: MRI T1

Click image to view larger picture.
Figure 2: Sagittal reconstruction of CT with contrast

 
1. Is this lesion the cause of this patient’s symptoms?
 
2. Is a percutaneous biopsy indicated in this patient?
 
3. What treatment options would you offer this patient?
 
4. If surgery is offered, what approach would you use?
5. If surgery is offered would you plan an en bloc resection?
 


6. Please add any suggestions or comments regarding this case:
chordoma
appears to be sequelae related to prior trauma -?myositis ossificans/calcified hematoma
A CT guided biopsy is indicated, as this tumor may be eminently responsive to radiation therapy or chemotherapy. However,it must be ensured that the biopsy tract lies within the potential surgical field. If this tumor proves to be a sacrococcygeal chordoma, seeding by a poorly placed biopsy tract will have an untoward impact on the patient's prognosis. In case of a chordoma, an aggressive en bloc resection is the best strategy. The prognosis following surgical resection is 4.8 years and in combination with radiotherapy is 5.2 years. No treatment following the onset of symptoms may result in a survival of upto a year.
This can be a case of condroma of the sacrus, although some lymphomas can develop as similar lesions. the definitive treatment will depend on the results of biopsy

Follow up:
Given that this mass would likely enlarge without intervention, and compress surrounding gastrointestinal, and neurovascular structures, in addition to the need to diagnose the lesion, the patient was consented for surgery, and an en bloc resection of the mass was performed with the assistance of the colorectal service providing anterior exposure to the mass. Final pathology revealed osteoblastoma with secondary aneurismal bone cyst.

 
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November/December 2005: Sacral Mass
 

The following case is courtesy of Drs. G. Hiremath and E. Benzel of the Cleveland Clinic Department of Neurosurgery and the Cleveland Clinic Spine Institute.

History & Physical: The patient is a 21 year old white female with a two year history of low back pain, treated conservatively with non-steroidal anti-inflammatory drugs. She was involved in a low speed motor vehicle accident a few months prior to presentation. She suffered no apparent trauma either to her head or spine, but began to complain of worsening low back pain. In addition, she began having pain in bilateral buttocks down to her knees. On physical exam, she had 5/5 strength in bilateral lower extremities. Her sensation was intact to light touch and pinprick; she had no bowel or bladder difficulties. She underwent repeat evaluation, and imaging with CT and MRI of her lumbar spine, and was noted to have a sacral mass. (Fig 1 and 2)


Figure 1: MRI T1


Figure 2: Sagittal reconstruction of CT with contrast

 
1. Is this lesion the cause of this patient’s symptoms?
 
 
2. Is a percutaneous biopsy indicated in this patient?
 
 
3. What treatment options would you offer this patient?
 
4. If surgery is offered, what approach would you use?
 
5. If surgery is offered would you plan an en bloc resection?
 
 


6
 
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Par SPINNEUR - Publié dans : M.S.K. MUSCLES SKELETON .
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Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 17:07

 

 

  RADIOLOGIE & CHIROPRATIQUE     Tous les articles de cette rubrique

CORRELATION ENTRE IMAGERIE ET EXAMEN PHYSIQUE : pathologie lombaire ( 2005-01-21 )
par : Dr Michele Wessely, DC, DACBR

Extrait de European Chiropractic Union(ECU) 2004, Helsink, Finlande.

l'Imagerie est un outil important dans l'évaluation clinique d'un patient dont on suspecte une lésion discale (Twomey and Taylor, 1985, Twomey and Taylor, 1987, Yasuma et al. 1990).

Des discordances sont apparues entre les résultats d'imagerie et les données de l'examen clinique. Le développement des techniques d'imagerie a permis d'améliorer nos capacités à détecter des lésions discales, antérieurement évaluée par la radiographie standard (Nathan 1962, Herzog, 1996) (Figure 1), et par des techniques plus interventionnistes comme la discographie.

Figure 1.

Radiographie conventionelle chez un patient lombalgique aigû présentant des paresthésies L5. Notez que les espaces intervertèbraux sont respectés.



Les récentes avancées dans le domaine de l'imagerie spécialisée, utilisant la Tomographie Numérisée (Figure 2) et l'Imagerie par Raisonnance Magnétique (IRM) ont permis un regain en précision dans l'interprétation diagnostique.

Figure 2.

Tomographie Numérisée (Scanner) de la région lombo-sacrée. Fenêtre ossseuse (gauche) et fenêtre tissus mou (droite) démontrant un aspect normal du disque et des racines


Le développement de l'IRM a permis d'apporter des éclaircissements sur l'anatomo-pathologie et dans certains cas sur la physio-pathologie d'un large éventail de lésions. l'IRM rachidien s'est sensiblement amélioré depuis une dizaine d'années du fait de l'amélioration des technologies, de séquences plus rapides et de l'augmentation de la résolution pour la lecture des structures anatomiques (Georgy and Hesselink, 1994, Demarel et al. 2003). l'IRM permet d'évaluer la pathologie discale de manière non invasive, cependant des produits de contraste peuvent être utilisés (Autio et al 2002), ou dans certains cas l'IRM peut être réalisé en conjonction avec une myélographie (MR myelography) (O'Connell et al. 2003). l'IRM permet d'identifier aussi bien les lésions discales, qu'osseuses que des tissus mous , qui peuvent toutes contribuer à la génèse de la douleur lombaire. Cet examen peut être beaucoup plus sensible pour la detection de lésions discales que le CT Scan. (Figure 3).

Figure 3 :


En dépit des détails que permet de voir l'IRM, une large variété d'apparences au niveau du disque, couplée au mofication structurelles liées à l'âge, ont ammené à des confusions quant à ce qui se constitue une lésion clinique significative (Modic and Herfkens, 1990, Jeanse et al. 1994, Biden et al 1990). C'est pourquoi il est important de déterminer initialement ce qu'est une apparence normale du disque et des structures voisines, avant de considérer les changements qui peuvent s'y opérer et de là étblir une corrélation clinique. (Czervionke, 1993, Milette et al 1999).

Les modifications anatomo-pathologiques qui peuvent accompagner les différents types de lésions discales, doivent être identifiées afin de faire la corrélation avec la clinique et de déterminer un protocole de soins conservateur ou chirurgical pour le patient (Bozzao et al 1992). Un point important est la prise en charge clinique des patients souffrant de lombalgie suspectée d'origine discale après traitement chirurgical. Les caractéristiques d'imagerie des lésions discales post-chirugicales seront abordées pour appuyer l'intêret de l'imagerie spécialisée dans le diagnostic différentiel entre lésion discales récidivante et la fibrose cicatricielle.

Un nombre important de termes ont été employés pour décrire les lésions discales conduisant à une discordance entre les différentes spécialités prenant en charge les patients présentant des discopathies. (Fardon et al 1993, Brant-Zawadzki and Jensen, 1995).
Une nomenclature a été établie ( Fardon DF and Milette PC, 2001). Le terme de bulgus discal se rapporte à une extension du matérial discal ne dépassant pas les limites anatomiques, s'étalant sur 50 à 100 % de la circonférence du disque, et n'excédant pas les 3 mm de profondeur. La hernie discale est un déplacement focalisé du matériel discal ne dépassant pas les limites anatomiques. Le qualificatif "focalisé" de la hernie se réfère à une distension s'étalant sur moins de 25 % de la circonférence du disque. Les hernies discales à large base s'étalent sur 25 à 50 % du disque considéré. La matériel herniaire peut regrouper le noyau, le cartilage, l'os "apophysaire" ou du tissus annulaire. Si la base de la hernie est plus large que sa profondeur dans tous les plans, il s'agit d'une protrusion (figure 4). L'Extrusion est définie quand la profondeur de la hernie est supérieure à la largeur de sa base. Si le matériel discal exclu a perdu sa continuité avec le matériel intra-discal, le terme de séquestre est utilisé (Masaryk et al 1988). Si le matériel discal exclu s'est étendu au delà de la région parente et ce de manière significative tout en ayant conservé ou non sa continuité avec le matériel intradiscal, le terme de migration est utilisé (Schellinger et al 1990). Les Extrusions discales sont plus communément rencontrées chez les patients symptomatiques et sont accompagnées beaucoup plus fréquemment que les autres atteintes discales, de radiculopathies.


Figure 4.

Image IRM pondérée en T2, démontrant la présence d'une protrusion discale. A noter que la largeur de la hernie à sa base est plus importante que sa profondeur.



D’autres études IRM ont démontré une relation entre la douleur et la proximité de la lésion discale avec la racine ainsi que l’oblitération de l’espace graisseux épidural antérieur (Pfirrmann et al, 2004). Des variations à l’image ont également été notées lorsque le patient est positionné supine, en flexion ou en extension au niveau discal mais également au niveau du trou de conjugaison (Wesihaupt et al 2000).


Une déchirure ou une fissure annulaire correspond à une lésion de l’anneau fibreux suivant une même direction. Un sous-groupe d’entorses annulaires à été décrit comme des zones hyperintenses sur les images pondérées en T2 (Aprill and Bogduk, 1992). Ces zones ont été considérées comme des zones inflammatoires situées sur l'anneau, et ont montré une valeur prédictive à 86 % de douleurs correspondantes à la discographie. Cependant, le plus souvent, il existe peu de corrélation entre la clinique et la présence à l'imagerie de ces zones hyperintenses. L'os spongieux et l'os sous-chondral peuvent être aussi sources de douleurs chez les patients avec discopathie, et l'imagerie apporte sa contribution dans l'évaluation diagnostique de ces régions (Modic et al 1988, Wesihaupt et al 2001).

Les techniques d'imagerie peuvent aussi jouer un rôle important pour les patients lombalgiques après opération chirurgicale. (Dina et al 1995). Le diagnostic différentiel entre récidive de hernie discale et formation de tissus cicatriciel est possible par l'utilisation de l'IRM, et une telle information est importante puisque l'approche thérapeutique sera différente. La différenciation entre tissus cicatriciel et hernie récidivente se fait par l'utilisation d'un agent de constraste, le Gadolinium. Le tissus cicactriciels contiennent des zones de néo-vascularisation qui vont fixer le produit de constraste rapidement. (Autio et al. 2002) (Figure 5)


Figure 5.

Images IRM pondérées en T1, démontrant la présence d'une zone hyperintense en rapport avec le rebord discal. La prise de contraste par le tissu cicatriciel se fait dans les 30 minutes après injection de Gadolinium.



Une hernie discale récidivante va conduire à des modifications inflammatoires locales ne présentant pas de telles modifications d'apparence à l'imagerie. L'IRM est ainsi considéré comme la technique d'imagerie la plus performante pour le diagnostic différentiel de certains processus physio-pathologiques. Cependant, la corrélation entre imagerie et clinique n'est pas systématique.

CONCLUSION

Il existe tout un ensemble de techniques d'imagerie disponible pour l'évaluation des lésions discales, dont l'IRM, qui est communément utilisé pour déterminer l'étiologie d'une lombalgie suspectée d'origine discale. Cependant, il reste fondamental d'établir une corrélation entre les faits cliniques et l'imagerie dans le cadre de la pathologie discale. Les caractéristiques d'imagerie des lésions discales post-chirugicales seront abordées pour appuyer l'intêret de l'imagerie spécialisée dans le diagnostic différentiel entre lésion discale récidivante et la fibrose cicatricielle.




  pathologie lombaire ( 2005-01-21 )par : Dr Michele Wessely, DC, DACBR
 
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    Par SPINNEUR - Publié dans : RACHIS OSSEUX .( hors moelle ) except spinal medul
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    Jeudi 28 septembre 2006 4 28 /09 /Sep /2006 16:20

     

     

     Talocrural Articulation or Ankle-joint
     


    FIG. 354– Ligaments of the medial aspect of the foot. (Quain.) (See enlarged image)
     
    (Articulatio Talocruralis; Tibiotarsal Articulation)


    The ankle-joint is a ginglymus, or hinge-joint. The structures entering into its formation are the lower end of the tibia and its malleolus, the malleolus of the fibula, and the transverse ligament, which together form a mortise for the reception of the upper convex surface of the talus and its medial and lateral facets. The bones are connected by the following ligaments:
       1
    The Articular Capsule.   The Anterior Talofibular.
    The Deltoid.   The Posterior Talofibular.
    The Calcaneofibular.
     
    The Articular Capsule (capsula articularis; capsular ligament).—The articular capsule surrounds the joints, and is attached, above, to the borders of the articular surfaces of the tibia and malleoli; and below, to the talus around its upper articular surface. The anterior part of the capsule (anterior ligament) is a broad, thin, membranous layer, attached, above, to the anterior margin of the lower end of the tibia; below, to the talus, in front of its superior articular surface. It is in relation, in front, with the Extensor tendons of the toes, the tendons of the Tibialis anterior and Peronæus tertius, and the anterior tibial vessels and deep peroneal nerve. The posterior part of the capsule (posterior ligament) is very thin, and consists principally of transverse fibers. It is attached, above, to the margin of the articular surface of the tibia, blending with the transverse ligament; below, to the talus behind its superior articular facet. Laterally, it is somewhat thickened, and is attached to the hollow on the medial surface of the lateral malleolus.    2


    FIG. 355– The ligaments of the foot from the lateral aspect. (Quain.) (See enlarged image)
     
     

    The Deltoid Ligament (ligamentum deltoideum; internal lateral ligament) (Fig. 331).—The deltoid ligament is a strong, flat, triangular band, attached, above, to the apex and anterior and posterior borders of the medial malleolus. It consists of two sets of fibers, superficial and deep. Of the superficial fibers the most anterior (tibionavicular) pass forward to be inserted into the tuberosity of the navicular bone, and immediately behind this they blend with the medial margin of the plantar calcaneonavicular ligament; the middle (calcaneotibial) descend almost perpendicularly to be inserted into the whole length of the sustentaculum tali of the calcaneus; the posterior fibers (posterior talotibial) pass backward and lateralward to be attached to the inner side of the talus, and to the prominent tubercle on its posterior surface, medial to the groove for the tendon of the Flexor hallucis longus. The deep fibers (anterior talotibial) are attached, above, to the tip of the medial malleolus, and, below, to the medial surface of the talus. The deltoid ligament is covered by the tendons of the Tibialis posterior and Flexor digitorum longus.

     

       3

      The anterior and posterior talofibular and the calcaneofibular ligaments were formerly described as the three fasciculi of the external lateral ligament of the ankle-joint.

     

       4
     

    The Anterior Talofibular Ligament. (ligamentum talofibulare anterius) (Fig. 355).—The anterior talofibular ligament, the shortest of the three, passes from the anterior margin of the fibular malleolus, forward and medially, to the talus, in front of its lateral articular facet.

     

       5
     

    The Posterior Talofibular Ligament (ligamentum talofibulare posterius) (Fig. 355).—The posterior talofibular ligament, the strongest and most deeply seated, runs almost horizontally from the depression at the medial and back part of the fibular malleolus to a prominent tubercle on the posterior surface of the talus immediately lateral to the groove for the tendon of the Flexor hallucis longus.

     

       6
     

    The Calcaneofibular Ligament (ligamentum calcaneofibulare) (Fig. 355).—The calcaneofibular ligament, the longest of the three, is a narrow, rounded cord, running from the apex of the fibular malleolus downward and slightly backward to a tubercle on the lateral surface of the calcaneus. It is covered by the tendons of the Peronæi longus and brevis.

     

       7


    FIG. 356– Capsule of left talocrura articulation (distended). Lateral aspect. (See enlarged image)
     
     

    Synovial Membrane (Fig. 356).—The synovial membrane invests the deep surfaces of the ligaments, and sends a small process upward between the lower ends of the tibia and fibula.

     

     

       8
     

    Relations.—The tendons, vessels, and nerves in connection with the joint are, in front, from the medial side, the Tibialis anterior, Extensor hallucis proprius, anterior tibial vessels, deep peroneal nerve, Extensor digitorum longus, and Peronæus tertius; behind, from the medial side, the Tibialis posterior, Flexor digitorum longus, posterior tibial vessels, tibial nerve, Flexor hallucis longus; and, in the groove behind the fibular malleolus, the tendons of the Peronæi longus and brevis.

     

     

       9

      The arteries supplying the joint are derived from the malleolar branches of the anterior tibial and the peroneal.

     

       10

      The nerves are derived from the deep peroneal and tibial.

     

       11
     

    Movements.—When the body is in the erect position, the foot is at right angles to the leg. The movements of the joint are those of dorsiflexion and extension; dorsiflexion consists in the approximation of the dorsum of the foot to the front of the leg, while in extension the heel is drawn up and the toes pointed downward. The range of movement varies in different individuals from about 50° to 90°. The transverse axis about which movement takes place is slightly oblique. The malleoli tightly embrace the talus in all positions of the joint, so that any slight degree of side-to-side movement which may exist is simply due to stretching of the ligaments of the talofibular syndesmosis, and slight bending of the body of the fibula. The superior articular surface of the talus is broader in front than behind. In dorsiflexion, herefore, greater space is required between the two malleoli. This is obtained by a slight outward rotatory movement of the lower end of the fibula and a stretching of the ligaments of the syndesmosis; this lateral movement is facilitated by a slight gliding at the tibiofibular articulation, and possibly also by the bending of the body of the fibula. Of the ligaments, the deltoid is of very great power—so much so, that it usually resists a force which fractures the process of bone to which it is attached. Its middle portion, together with the calcaneofibular ligament, binds the bones of the leg firmly to the foot, and resists displacement in every direction. Its anterior and posterior fibers limit extension and flexion of the foot respectively, and the anterior fibers also limit abduction. The posterior talofibular ligament assists the calcaneofibular in resisting the displacement of the foot backward, and deepens the cavity for the reception of the talus. The anterior talofibular is a security against the displacement of the foot forward, and limits extension of the joint.

     

     

       12

      The movements of inversion and eversion of the foot, together with the minute changes in form by which it is applied to the ground or takes hold of an object in climbing, etc., are mainly effected in the tarsal joints; the joint which enjoys the greatest amount of motion being that between the talus and calcaneus behind and the navicular and cuboid in front. This is often called the transverse tarsal joint, and it can, with the subordinate joints of the tarsus, replace the ankle-joint in a great measure when the latter has become ankylosed.

     

     

       13
      Extension of the foot upon the tibia and fibula is produced by the Gastrocnemius, Soleus, Plantaris, Tibialis posterior, Peronæi longus and brevis, Flexor digitorum longus, and Flexor hallucis longus; dorsiflexion, by the Tibialis anterior, Peronæus tertius, Extensor digitorum longus, and Extensor hallucis proprius.  74    14

     

     Note 74.  The student must bear in mind that the Extensor digitorum longus and Extensor hallucis proprius are extensors of the toes, but flexors of the ankle; and that the Flexor digitorum longus and Flexor hallucis longus are flexors of the toes, but extensors of the ankle. [back]

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    Par SPINNEUR - Publié dans : CHEVILLE . ANKLE .PIED FOOT .
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